臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師二試考生如果對(duì)呼吸系統(tǒng)的知識(shí)點(diǎn)掌握不到位，建議大家對(duì)考點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，再針對(duì)性的做題鞏固，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理了呼吸系統(tǒng)每年出題重點(diǎn)，幫助到及時(shí)復(fù)習(xí)：

5.慢阻肺的鑒別診斷：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎。

6.慢阻肺并發(fā)癥：肺心病、呼衰、自發(fā)性氣胸。

7.慢阻肺的治療

（1）穩(wěn)定期治療：一般治療。藥物治療：支氣管舒張劑（β2腎上腺素受體激動(dòng)劑）、抗膽堿藥（異丙托溴銨）、茶堿類藥物（茶堿）、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。

LTOT家庭長(zhǎng)期氧療指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥；②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。

氧流量為1.0～2.0L/min，吸氧時(shí)間10～15h/d.

（2）急性加重期治療①使用支氣管舒張藥（藥物同穩(wěn)定期）。低流量吸氧：一般吸入氧濃度應(yīng)為為25%～30%.抗生素應(yīng)用（急性加重期最重要—抗感染）。β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。住院患者一般多采用靜脈滴注給藥。糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30～40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)10～14天。

8.肺動(dòng)脈高壓分度

輕度26～35mmHg；中度36～45mmHg；重度＞45mmHg.

9.繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因

阻塞性氣道疾?。郝宰枞苑渭膊。–OPD）是最常見的原因。

肺實(shí)質(zhì)性疾病：肺泡疾患；肺間質(zhì)疾病。

肺血管病變肺血管病變：肺血栓栓塞癥是肺血管病變產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓最常見的原因（急性肺源性心臟病最常見的病因）。

神經(jīng)肌肉疾病。

10.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：呼吸困難（以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀）；胸痛；頭痛或暈厥；咯血；其他：雷諾現(xiàn)象，增粗的肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞。

（2）體征：可有肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征。

11.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

（1）血液檢查：肝功能和HIV抗體檢測(cè)及血清免疫學(xué)檢查。

（2）心電圖：提示右心增大或肥厚。

（3）胸部X線檢查：提示肺動(dòng)脈高壓的X線征象。

（4）超聲心動(dòng)圖：可反映肺動(dòng)脈高壓及其相關(guān)的表現(xiàn)。

（5）肺功能檢查。

（6）血?dú)夥治觯篜aO2下降、PaCO2下降，呈呼吸性堿中毒。

（7）放射性核素肺通氣/灌注掃描：排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

（8）右心導(dǎo)管術(shù)：準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

（9）肺活檢。

12.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與鑒別診斷

IPAH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因方可做出診斷，凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPAH進(jìn)行鑒別。

原因不明的呼吸困難+P2亢進(jìn)，頸靜脈充盈，肝頸回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫。

13.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的治療

（1）血管舒張藥

①鈣拮抗劑：首選硝苯地平或地爾硫

②內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦、西他生坦

③前列環(huán)素及其類似物：依前列醇、伊洛前列素

④磷酸二酯酶抑制劑：西地那非

（2）抗凝治療：華法林可作為首選的抗凝藥。

（3）其他：右心衰竭出現(xiàn)水腫、腹水時(shí)，可用強(qiáng)心、利尿藥治療。對(duì)疾病晚期患者可以行肺或心肺移植治療。

②心臟體征：

P2亢進(jìn)；P2＞A2（肺動(dòng)脈高壓）

三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音（右心大）

劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（右心大）

肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)+右心室大

2.失代償期（呼衰+右心衰）

（1）呼吸衰竭：呼吸困難加重；白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病（主要死因）的表現(xiàn)。體征：①明顯發(fā)紺；②球結(jié)膜充血、水腫，視乳頭水腫；③腱反射減弱或消失，病理反射；④周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，皮膚潮紅、多汗。

（2）右心衰竭：

心悸、食欲減退、腹脹、惡心

頸靜脈怒張，肝大且有壓痛

肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（最特異）

下肢水腫，重者可有腹水。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.X線檢查

①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07

②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm

③中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn)

④右心室增大征（心尖圓隆上翹）

總結(jié)：

心尖圓隆上翹——右心室擴(kuò)大

靴型心（心尖左下擴(kuò)大）——左心室擴(kuò)大

燒瓶（心臟兩側(cè)擴(kuò)大）心——心包積液

梨形心——二尖瓣狹窄

2.心電圖檢查：

①電軸右偏，QRS額面平均電軸≥90°

②V1R/S≥1

③重度順鐘向轉(zhuǎn)位

④RV1+SV5≥1.05mV

⑤肺型P波

⑥右束支傳導(dǎo)阻滯

3.超聲心動(dòng)圖檢查：

右心室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁的厚度增大，左、右心室內(nèi)徑比值＜2，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大。

4.血?dú)夥治觯?/p>

1）代償失代償：由pH判定。7.35～7.45（代償）＜7.35酸；＞7.45堿

2）呼吸性因素（呼酸呼堿）：由PaCO2判定。35～45mmHg＞45呼酸；＜35呼堿

3）代謝性因素：由BE判定。-3～+3mmol/L＞+3代堿；＜-3代酸

四、診斷

①慢性阻塞性肺疾病、胸肺疾病或肺血管病變病史

②肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全癥狀體征

③心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象

五、鑒別診斷

（1）冠心病：

①有典型的胸痛癥狀

②高血壓、高脂血癥、糖尿病史

③超聲檢查可見左心室擴(kuò)大室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良等征象，冠脈造影確診、

（2）風(fēng)濕性心瓣膜?。?/p>

有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，心臟雜音，其他二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變，其X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。

（3）心肌病：

表現(xiàn)為全心衰，但往往以左心衰竭發(fā)病，超聲心動(dòng)圖呈現(xiàn)以左心室擴(kuò)大為主的全心擴(kuò)大，可以和肺心病相鑒別。

六、并發(fā)癥：

（1）肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因！

（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：呼酸多見

（3）心律失常：多表現(xiàn)為房性期前收縮（最多見）及陣發(fā)性室上性動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性，也可有心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)。

七、治療

（1）肺心功能失代償期原則：

1）積極控制感染：慢性肺源性心臟病急性加重期關(guān)鍵性的治療。；

2）糾正缺氧和二氧化碳潴留：低流量/低濃度吸氧；

3）控制心力衰竭：

利尿：小弱

擴(kuò)血管：只在頑固心衰時(shí)使用

強(qiáng)心藥：用量小

（2）肺心功能代償期原則：

采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)，如長(zhǎng)期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。慢性肺心病患者多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力，改善缺氧。

一、并發(fā)癥：氣胸、縱膈氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支、肺氣腫和肺源性心臟病。

二、哮喘防治藥物

（1）治標(biāo)：支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、氨茶堿。

（2）治本：抗氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑。

（3）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：

短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅，療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。

用藥方法：吸入法：定量氣霧劑（MDI）吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入。

口服：不良反應(yīng)較多。

靜脈注射：僅用于嚴(yán)重哮喘，只在其他療法無(wú)效時(shí)使用。

吸入法作為首選：直接作用于呼吸道局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。

（4）抗膽堿藥：異丙托溴胺，膽堿能受體（M受體）拮抗劑，可以降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2激動(dòng)劑聯(lián)合有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰患者。

注意事項(xiàng)：口干；青光眼、前列腺增生患者慎用。

代表藥：異丙托溴銨；噻托溴銨。

（5）茶堿類藥：氣道作用＋心臟作用

拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。

口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～10mg/kg.

靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注。

主要不良反應(yīng)：胃腸道-惡心、嘔吐；心血管-心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降；神經(jīng)-嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。

（6）抗炎藥：最有效抗炎、最能控制癥狀。

①糖皮質(zhì)激素

②白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑

吸入給藥：ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）是目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選。

倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、環(huán)索奈德、莫米松等。

口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者。一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍。

靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，琥珀酸氫化可的松100-400mg/d，或甲潑尼龍80-160mg/d.

其他治療哮喘藥物：①色甘酸鈉：預(yù)防用藥；②酮替酚；③新一代組胺H1受體拮抗劑。

三、急性發(fā)作期治療目的

①盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥；②預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作；③防止并發(fā)癥。

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