關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集仿真練習(xí)題——腹瀉與便秘書寫規(guī)范”的內(nèi)容，相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師為大家整理總結(jié)如下：

簡(jiǎn)要病史：女性，66歲。間斷左下腹痛、腹瀉伴消瘦2個(gè)月門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙

上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。（1分）

（2）腹痛：性質(zhì)、程度，與排便的關(guān)系，有無(wú)放射痛及放射部位，加重或緩解因素。（2分）

（3）腹瀉：每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問(wèn)有無(wú)形狀改變、便血及膿液），有無(wú)里急后重。（2分）

（4）消瘦：體重下降的程度。（1分）

（5）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力，有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐。（1分）部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物，結(jié)腸鏡或結(jié)腸鋇劑造影。（1分）

（2）治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠及小便情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)結(jié)核病、炎癥性腸病、細(xì)菌性或阿米巴痢疾、腸道腫瘤病史。有無(wú)婦

科疾病病史。有無(wú)疫區(qū)居住史。有無(wú)手術(shù)、外傷史。有無(wú)腫瘤家族史。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧（2分）

略。

簡(jiǎn)要病史：患者，男性，21歲。腹脹、排便不暢2年門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

一、問(wèn)診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診（7分）

（1）最早出現(xiàn)便秘前有無(wú)感染或較大生活事件。（2分）

（2）主要癥狀特點(diǎn)（排便情況）：多久排便1次、量、性狀，有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況。

（2分）

（3）伴隨癥狀：如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹部包塊、腸型、便血、貧血、伴發(fā)病等。（2分）

（4）特殊藥物服用史，如抗抑郁藥等。（1分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查：如糞常規(guī)、便隱血試驗(yàn)、腹部B超、鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查等。（1分）

（2）用藥情況，療效如何。（1分）

3.一般情況：生活環(huán)境變化、小便、睡眠、飲食、體重變化。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（1分）

2.相關(guān)病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)甲低、糖尿病、腸易激綜合征等病史。有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)

腫瘤等遺傳家族史。（2分）

二、問(wèn)診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能圍繞病情詢問(wèn)。（1分）

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