男性，67歲。突發(fā)心悸伴氣促5小時(shí)。

患者5小時(shí)前用力大便時(shí)突發(fā)心悸、氣促，無胸痛，無咳嗽、咯血，送來急診。既往有“急性廣泛前壁心肌梗死”2年，保守治療。否認(rèn)糖尿病病史。吸煙40年，每天30支。無遺傳病家族史。查體：T 36℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈未見充盈，甲狀腺無腫大。雙肺可聞及大量濕啰音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2cm處，心率136次/分，心律絕對(duì)不齊，未聞及心臟雜音。腹平坦，無壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（－）。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查CK 250U/L，CK－MB 18U/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（4分）

1.急性左心衰竭。（1.5分）

2.冠心病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大。（1.5分）

3.快速心房顫動(dòng)。（1分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

1.急性左心衰竭

（1）陳舊性心肌梗死病史。（1分）

（2）用力排便后突發(fā)呼吸困難。（1分）

（3）半臥位，口唇發(fā)紺，雙肺大量濕性啰音。（1分）

2.冠心病，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大

（1）老年男性，有吸煙史。（0.5分）

（2）“廣泛前壁心肌梗死”病史2年，心臟擴(kuò)大。（0.5分）

3.快速心房顫動(dòng)：脈搏96次/分，心率136次/分，心律絕對(duì)不齊，短絀脈。（1分）

三、鑒別診斷（4分）

1.心絞痛。（1分）

2.主動(dòng)脈夾層。（1分）

3.急性肺栓塞。（1分）

4.支氣管哮喘。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（4分）

1.BNP。（1分）

2.心電圖。（1分）

3.血常規(guī)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，血糖，肝、腎功能，血脂。（1分）

4.胸部X線片，超聲心動(dòng)圖。（1分）

五、治療原則（5分）

1.坐位，雙腿下垂，吸氧，控制液體入量。（1分）

2.應(yīng)用嗎啡。（0.5分）

3.應(yīng)用快速利尿劑。（1分）

4.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。（1分）

5.應(yīng)用洋地黃類藥物。（1分）

6.冠心病二級(jí)預(yù)防。（0.5分）