女性,56歲。反復右上腹脹痛3年,加重伴發(fā)熱2天。
3年前因右上腹痛被診斷為膽石癥,于外院行“保膽取石”手術。術后癥狀一度緩解。約半年后腹痛復發(fā),逐漸加重,多于油膩飲食后發(fā)作,無發(fā)熱及黃疸。2天前午飯后即感右上腹脹痛,向后背放射,伴惡心,未嘔吐,自覺發(fā)熱伴寒戰(zhàn),前來就診。既往無心臟、肝、腎病史。
查體:T 39℃,P 90次/分,R 24次/分,BP 130/80mmHg。神清合作,皮膚、鞏膜輕度黃染,淺表淋巴結未觸及腫大,心肺未見異常。腹平坦,可見右肋緣下小切口瘢痕,未見腸型及蠕動波,右上腹輕度壓痛,無肌緊張或反跳痛,Murphy征(+),肝脾肋下未觸及,全腹未觸及腫物,腸鳴音3次/分。
實驗室檢查;血常規(guī):Hb 140g/L,WBC 12.1×109/L,N 0.90,Plt 126×109/L。
腹部B超:膽囊稍縮小,壁增厚、粗糙,內可見多個細小沙粒樣結石影,部分位于膽囊頸;肝外膽管稍增粗,有小結石影;胰腺未見明顯異常。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷,應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間:15分鐘
評分標準(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.膽石?。耗懩医Y石、膽管結石(僅答“膽囊結石”得1分,僅答“膽管結石”得1分)(2分)
2.膽道感染:急性膽囊炎,急性膽管炎(僅答“急性膽囊炎”得1分,僅答“急性膽管炎”得1分)(2分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各診斷依據(jù),扣1分)(6分)
1.膽石?。耗懩医Y石、膽管結石
(1)右上腹反復脹痛3年。有“保膽取石”手術。(1分)
(2)腹部B超顯示膽囊壁增厚,粗糙,囊內可見細小結石影。(1分)
(3)腹部B超顯示肝外膽管增粗,有小結石影。(1分)
2.膽道感染:急性膽囊炎,急性膽管炎
(1)近期出現(xiàn)右上腹脹痛,向后背放射,伴惡心,并發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。(1分)
(2)查體:T 39℃,皮膚、鞏膜輕度黃染,右上腹壓痛,Murphy征(+)。(1分)
(3)血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.急性胰腺炎(1分)
2.消化性潰瘍(1分)
3.肝膿腫(1分)
四、進一步檢查(4分)
1.CT或MRCP(磁共振膽胰管造影)。(2分)
2.肝功能和血、尿淀粉酶、尿常規(guī)(尿三膽)檢查。(1.5分)
3.必要時胃鏡檢查。(0.5分)
五、治療原則(5分)
1.禁食,輸液。(1分)
2.應用抗生素,術前準備。(2分)
3.手術治療:膽囊切除術,膽總管探查術(或鼻膽管引流)。(2分)