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簡要病史:男性,68歲。氣短1周門診就診。10年前曾患“急性前壁心肌梗死”。
要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間:11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。
一、問診內(nèi)容
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、感染、情緒激動(1分)。
(2)呼吸困難(氣短):程度,陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與體位及活動的關(guān)系)(3分)。
(3)伴隨癥狀:有無心悸、胸痛、出汗(1.5分)。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血(1分)。有無腹脹、雙下肢水腫(0.5分)。
部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。
2.診療經(jīng)過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。(1分)
(2)治療情況。(1分)
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關(guān)病史(3分)
1.有無藥物過敏史(0.5分)。
2.“心肌梗死”的診治情況(0.5分)。
3.與該病有關(guān)的其他病史:有無高血壓病史,有無慢性肺部疾病、肝病、腎病病史。有無煙酒嗜好。有無心臟病家族史(2分)。
二、問診技巧(2分)
(一)條理性強,能抓住重點。(1分)
(二)能圍繞病情詢問。(1分)
聲明:本文為正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)整理,轉(zhuǎn)載請注明來源正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。
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