臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第24期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)具體講解一下急性胰腺炎都有哪些癥狀和體征？

二、【問(wèn)題】重癥胰腺炎導(dǎo)致各臟器并發(fā)癥都有什么特點(diǎn)？

具體解答

一、【問(wèn)題】請(qǐng)具體講解一下急性胰腺炎都有哪些癥狀和體征？

【解答】急性胰腺炎在臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩種類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)和病情輕重與病因、病理類(lèi)型和診治是否及時(shí)有關(guān)。

1.癥狀

（1）腹痛：為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加重。疼痛部位多位于中上 腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可緩解疼痛。輕癥腹痛3？5天即緩解。重癥病情 發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)闈B液擴(kuò)散，可引起全腹痛。少數(shù)年老體弱患者可無(wú)腹痛或輕微腹痛。

腹痛發(fā)生的主要機(jī)制是：

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；

②胰腺的急性 水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；

③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛；

④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。

（2）惡心、嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，有時(shí)很頻繁，嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。 同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

（3）低血壓或休克：常在重癥胰腺炎時(shí)發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；有 極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至發(fā)生猝死。主要因?yàn)橛行а萘坎蛔?，緩激肽?lèi)物質(zhì)導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張，并發(fā)消化道出血。

（4）發(fā)熱：患者多數(shù)有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3？5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐漸升高、伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫等。

（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水；嘔吐頻繁可有 代謝性堿中毒。重癥者多有低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代謝性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可發(fā)生高滲昏迷或糖尿病酮癥酸中毒。

2.體征

（1）輕癥急性胰腺炎：常有上腹部壓痛，但較主訴腹痛程度相對(duì)輕，可有腹脹和腸鳴音減弱，一般無(wú)腹肌緊張和反跳痛。

（2）重癥急性胰腺炎：患者上腹或全腹明顯壓痛，并出現(xiàn)腹肌緊張和反跳痛。腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腹部包塊。伴有麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹，腹水征常呈陽(yáng)性。少數(shù)因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色（Grey-Turner征）；也可致臍周皮膚青紫（Cullen 征）。當(dāng)胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫壓迫膽總管或因?yàn)楦渭?xì)胞損害所致。低血鈣時(shí)可出現(xiàn)手足搐搦，多因大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致，同時(shí)也與胰腺炎 時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)，為預(yù)后不良表現(xiàn)。

二、【問(wèn)題】重癥胰腺炎導(dǎo)致各臟器并發(fā)癥都有什么特點(diǎn)？

【解答】重癥急性胰腺炎常并發(fā)多器官功能衰竭（MODF）

（1）急性呼吸窘迫綜合征：突然發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。

（2）急性腎衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高等。

（3）心力衰竭與心律失常：心力衰竭、心包積液和心律失常。

（4）消化道出血：上消化道出血常因應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致，下消化道出血可因胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。

（5）胰性腦?。罕憩F(xiàn)為精神異常（幻覺(jué)、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等。

（6）膿毒血癥和真菌感染：早期以革蘭陰性桿菌感染為主，后期常為混合菌感染，并且膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時(shí)存在；重癥患者機(jī)體的抵抗力極低，加上大量長(zhǎng)期使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染。

（7）高血糖：常為暫時(shí)性。

（8）慢性胰腺炎：有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?

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