臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第28期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】克羅恩病的病理改變有哪些？

二、【問(wèn)題】克羅恩病的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問(wèn)題】克羅恩病是怎么治療的？

具體解答

一、【問(wèn)題】克羅恩病的病理改變有哪些？

【解答】病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。

1.大體形態(tài)的特點(diǎn)

①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)；

②潰瘍特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣潰瘍。隨后潰瘍?cè)龃?，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，可將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；

③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。

2.組織學(xué)的特點(diǎn)

①非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；

②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層；

③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。

二、【問(wèn)題】克羅恩病的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】本病臨床表現(xiàn)在不同病例差異較大，與病變性質(zhì)、部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。多位于右下腹或躋周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時(shí)伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，可能系病變腸段急性穿孔所致。

（2）腹瀉：亦為本病常見(jiàn)癥狀之一，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為經(jīng)常性。糞便多數(shù)糊狀，一般無(wú)膿血。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。

（3）腹部包塊：由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。

（4）瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一。瘺分內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、 腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營(yíng)養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見(jiàn)糞便和氣體排出。

（5）肛門直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，見(jiàn)于部分患者， 有結(jié)腸受累者較多見(jiàn)。有時(shí)這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。

2.全身表現(xiàn)

（1）發(fā)熱：為常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見(jiàn)，少數(shù)呈弛張高熱伴毒血癥。

（2）營(yíng)養(yǎng)障礙：由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。

3.腸外表現(xiàn)

本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等。

三、【問(wèn)題】克羅恩病是怎么治療的？

【解答】治療目的是控制病情活動(dòng)、維持緩解、減少?gòu)?fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。

1.一般治療強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，一般給高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食、要素飲食。不適于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺、短腸綜合征者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持不僅補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)還能控制病變的活動(dòng)性。合并感染者給予廣譜抗生素。

2.藥物治療

（1）氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕、中型患者。美沙拉嗪能在小腸、結(jié)腸定位釋放，對(duì)病變?cè)谛∧c和結(jié)腸的輕、中型患者適用。

（2）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）：是目前控制病情活動(dòng)比較有效的藥物，適用于本病的中、重 度活動(dòng)期患者。劑量如潑尼松為30？40mg/d、重者可達(dá)60mg/d，病情緩解后劑量逐漸減少至停用。不主張應(yīng)用激素做長(zhǎng)期維持治療。對(duì)于長(zhǎng)期依賴激素的患者可試加用免疫抑制劑，然后逐步過(guò)渡到用免疫抑制劑維持治療。病情嚴(yán)重者可靜脈給予激素，病變局限在左半結(jié)腸者可用激素保留灌腸。

（3）免疫抑制劑：近年的研究確立了免疫抑制劑在克羅恩病中的應(yīng)用價(jià)值。硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾?的慢性活動(dòng)性病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。劑量為硫唑嘌呤1.5？ 2mg/（kg o d）或巰嘌呤1？1. 5mg/（kg o d），與5-氨基水楊酸類藥物合用需減少用量。該類藥顯效時(shí)間需3？6個(gè)月，維持用藥一般1？2年以上或更長(zhǎng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。甲氨蝶呤注射用藥顯效較硫唑嘌呤或巰嘌呤快，必要時(shí)可考慮使用，但需注意毒副作用。

（4）抗菌藥物：某些抗菌藥物如甲硝唑、喹諾酮類藥物應(yīng)用于本病有一定療效。一般聯(lián)合短期應(yīng)用。

（5）其他：抗TNF-α單克隆抗體對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的活動(dòng)期克羅恩 病可能有效，中、重型活動(dòng)期患者早期應(yīng)用可盡快獲得緩解促進(jìn)黏膜愈合。重復(fù)治療可能取得長(zhǎng)期緩解。但應(yīng)用時(shí)需注意副作用及禁忌證。

3.手術(shù)治療

本病具有復(fù)發(fā)傾向，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格。主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻）、內(nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌變等。

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