臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第30期：

問題索引：

一、【問題】腸結核都有哪些癥狀和體征？

二、【問題】腸結核的診斷與鑒別診斷？

三、【問題】腸結核的治療原則？

具體解答：

一、【問題】腸結核都有哪些癥狀和體征？

【解答】本病一般見于中青年，女性稍多于男性。

1.腹痛 多位于右下腹，反映腸結核好發(fā)于回盲部。經常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變導致的牽涉痛，但體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點位于右下腹。疼痛多為鈍痛或隱痛。有時進餐可誘發(fā)便意，排便后疼痛可有不同程度緩解，這是因為進餐引起的胃回腸反射或胃結腸反射促發(fā)病變腸段痙攣或蠕動加強。并發(fā)腸梗阻時可有腹部絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。

2.腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因為病變嚴重程度和范圍不同而異，一般每日2？4次，重者每日達10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核多以便秘為主要表現(xiàn)。

3.腹部腫塊 腹部腫塊常位于右下腹，通常較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結核，也可見于潰瘍型腸結核合并局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時存在腸系膜淋巴結結核。

4.全身癥狀及腸外結核表現(xiàn) 結核毒血癥引起的全身癥狀多見于潰瘍型腸結核，表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱，伴盜汗，可出現(xiàn)不同程度的倦怠、貧血、消瘦，隨病程進展可出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r存在腸外結核特別是活動性肺結核的表現(xiàn)。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，可無發(fā)熱或有時低熱，多不伴腸外結核。

5.并發(fā)癥 以腸梗阻多見，慢性穿孔可有瘺管形成，腸出血較少見，偶有急性腸穿孔。可因合并結核性腹膜炎而出現(xiàn)相應表現(xiàn)。

二、【問題】腸結核的診斷與鑒別診斷？

【解答】1.診斷 如有以下情況應考慮本病：①臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、 原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥狀；②X線鋇劑造影檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍 征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；③結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回盲部，腸黏膜炎癥、潰瘍、炎癥性息肉或腸腔狹窄，活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫可確診，如找到抗酸染色陽性桿菌有助于診斷；④有腸外結核（主要是肺結核）的證據(jù)或PPD（結核菌素）試驗強陽性。對高度懷疑腸結核的病例，如抗結核治療（2？6周）癥狀明顯改善，2？3個月后腸鏡檢查病變明顯好轉或改善，可作出腸結核的臨床診斷。對診斷有困難病例，主要是增生型腸結核，有時需經剖腹探查才能確診。

2.鑒別診斷 需考慮下列疾?。?

（1）克羅恩（Crohn）病：本病的臨床表現(xiàn)、X線及內鏡檢查所見常與腸結核酷似，需仔細鑒別。鑒別要點：①無腸外結核證據(jù)；②有緩解與復發(fā)傾向，病程一般更長；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并且呈節(jié)段性分布；④更易并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結核藥物治療無效；⑥鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結均無結核證據(jù)，病理特點為無干酪肉芽腫形成，鏡檢與動物接種均無結核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

（2）阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染病史。常見膿血便。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關病原體。結腸鏡檢查有助鑒別診斷。相應針對性治療有效。

（3）右側結腸癌：通常比腸結核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。一般無盜汗等結核毒血癥表現(xiàn)。結腸鏡檢查及活檢可確定結腸癌診斷。

（4）其他：腸結核有時還應與腸惡性淋巴瘤及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌 （多見于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長期發(fā)熱性疾病相鑒別。

三、【問題】腸結核的治療原則？

【解答】腸結核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。 因為腸結核早期病變是可逆的，故強調早期治療。

1.休息與營養(yǎng) 休息與營養(yǎng)可以加強患者的抵抗力，是治療的基礎。

2.抗結核化學藥物治療 是本病治療的關鍵。抗結核化學藥物的選擇、用法、療程詳見肺結核章。

3.對癥治療 腹痛可酌情用抗膽堿能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質與酸堿失衡。

4.手術治療 適應證包括：①急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經內科治療而未能閉合者；②完全性腸梗阻；③腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。

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