臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第33期：

問題索引：

一、「問題」上消化道出血有哪些癥狀和體征？

二、「問題」上消化道出血的相關(guān)檢查及診斷？

三、「問題」上消化道出血的治療？

具體解答：

一、「問題」上消化道出血有哪些癥狀和體征？

「解答」上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

1.嘔血與黑便 嘔血前可有上腹不適和惡心，而后嘔吐出血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血的部位、出血量的多少以及在胃內(nèi)停留時間的長短而不同。出血位于食管、出血量多、在胃內(nèi)停留時間短則呈鮮紅色或混有血凝塊，或呈暗紅色；當(dāng)出血在胃內(nèi)停留時間長或量較少，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白（hematin），嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，血紅蛋白的鐵與腸道內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵可形成黑糞 （melena），典型的呈柏油樣。出血量大時可呈暗紅色血便。

2.失血性周圍循環(huán)障礙 上消化道出血患者出血量達血容量的10%？15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化；出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達血容量的30%以上，則出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

3.血液學(xué)改變 起初不明顯，隨后由于輸液及組織液的滲出等情況，血液被稀釋，紅細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。急性出血患者為正細胞正色素性貧血，由于出血后骨髓代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血，慢性失血則為小細胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。大出血2？5小時，白細胞計數(shù)輕？中度升高，血止后2？3天恢復(fù)正常。但肝硬化伴脾功能亢進者白細胞可不升高。

4.氮質(zhì)血癥 大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于一次出血后數(shù)小時開始上升，24？48小時達高峰，大多不超過14.3mmol/L，3？4日后降至正常。

5.發(fā)熱 大出血后多在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3？5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關(guān)。

二、「問題」上消化道出血的相關(guān)檢查及診斷？

「解答」

1.上消化道出血診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞潛血試驗呈強陽性，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

（1）排除消化道以外的出血：①排除來自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)；②排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查；③排除進食引起的黑糞：如動物血、鐵劑、鉍劑或炭粉等藥物。注意詢問病史可鑒別。

（2）判斷是上消化道還是下消化道出血 嘔血多提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難以與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即行急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液觀察上消化道出血情況適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查的患者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。

2.出血量的估計 成人每日消化道出血如＞5？10ml，糞便潛血試驗出現(xiàn)陽性；每日出血量50？100ml則出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)血量在250？300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400？500ml，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等全身癥狀。短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，對急性消化道大出血，應(yīng)將對周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需動態(tài)觀察，綜合其他指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位變?yōu)樽粫r出現(xiàn)血壓下降（下降大于15？20mmHg）、 心率加快（上升大于10次/分），提示血容量明顯不足。如心率大于120次/分、收縮壓低于 90mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷則已進入休克狀態(tài)，屬大量出血，需積極搶救。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的量與頻率對出血量的估計雖有一定幫助，但由于嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，且出血大部分積存于胃腸道，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規(guī)檢測（包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及血細胞比容）盡管可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，并且還受到出血前有無貧血的影響，因此也只能作為估計出血量的參考。

3.出血是否停止的判斷 上消化道大出血經(jīng)適當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮再出血或繼續(xù)出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；②血紅蛋白濃度、血細胞比容與紅細胞計數(shù)繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；③周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)增高。

4.出血病因的診斷 既往病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位則需要靠輔助檢查。

（1）病史及臨床表現(xiàn)提供診斷線索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非留體類抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血。肝功能試驗結(jié)果異常、血常規(guī)白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)做進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應(yīng)警惕胃癌的可能。

（2）胃鏡檢查：是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血的病變部位、病因及出血情況。多主張在出血后24？48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪芑卧诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才容易發(fā)現(xiàn)；對同時存在2個或多個病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并且同時進行內(nèi)鏡下止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血，可以先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

（3）X線鋇餐檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止后進行。

（4）其他檢查：選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細胞掃描膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血的診斷。如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，尤其是患者又有手術(shù)禁忌時，行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并可同時進行介入治療。

三、「問題」上消化道出血的治療？

「解答」上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。

1.一般急救措施 患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g應(yīng)禁食。

嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、呼吸、血壓、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定 期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。應(yīng)根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。

2.積極補充血容量 立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，補充血容量。在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%；③失血性休克。輸血量視患者周圍循環(huán)及貧血改善情況而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液或（及）輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可以根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)液體的輸入量和速度。

3.止血措施

（1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率 高，在止血措施上有其特殊性，介紹如下：

1）藥物止血：血管加壓素（vasopressin）是常用藥物，機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用， 減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血。國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min.大量臨床研究表明，只有達到上述劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。主張同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。生長抑素近年用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。研究表明可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類藥物止血效果肯定。

2）氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（一般囊內(nèi)壓50？70mmHg），向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35？45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時間最長不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，但缺點是患者痛苦大、并發(fā)癥多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等）。由于不能長期壓迫，停用后早期再出血率高。且由于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。應(yīng)限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。

3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首要措施。一般經(jīng)藥物治療（必要時加氣囊壓迫）大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進行急診內(nèi)鏡檢查，并可同時進行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時只有進行外科手術(shù)。有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該療法尤其適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。

（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道出血，其中以消化性潰瘍所致出血最常見。止血措施主要有：

1）抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需要在pH＞6.0時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出 血，常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期采取靜脈途徑給藥。

2）內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血持續(xù)或再出血者應(yīng)積極行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下如果見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進行內(nèi)鏡止血。

3）手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科積極治療仍出血不止危及患者生命，需不失時機地行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同。

4）介入治療：嚴(yán)重消化道大出血，無法進行內(nèi)鏡治療或效果不好時，又不適宜手術(shù)者，可以考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。

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