臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第39期：

問(wèn)題索引：

一、「問(wèn)題」脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療？

二、「問(wèn)題」小腸，結(jié)、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療？

具體解答：

一、「問(wèn)題」脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療？

「解答」1.脾破裂：在各種腹部損傷中占40%-50%.是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官。

（1）臨床特點(diǎn)：

①有中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象。

②臨床所見(jiàn)的85%為真性破裂，破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面。有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，患者可迅速出現(xiàn)休克。如撕裂脾蒂，可造成未及搶救以致死亡。

（2）治療：在堅(jiān)持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾臟。

①無(wú)休克或容 易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查（B超、CT）證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密觀(guān)察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。

②觀(guān)察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤。

③徹底查明傷情后明確可能保留脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ 級(jí)損傷），可根據(jù)傷情，采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除等。

④脾中心部碎裂，脾門(mén)撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速施行全脾切除術(shù)。為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人的OPSI發(fā)生率甚低，多無(wú)此必要。

⑤在野戰(zhàn)條件下或原先已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂，應(yīng)行脾切除術(shù)。

⑥脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周?chē)M織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂。一般發(fā)生在傷后兩周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。

2.肝破裂：在各種腹部損傷中占15%-20%.右肝破裂多于左肝。

（1）臨床特點(diǎn)：

①有中央型破裂（破在肝實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在肝實(shí)質(zhì)周邊部）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

②肝破裂后可能有膽汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。

③肝破裂后血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。

（2）治療：處理肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。肝火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其他的刺傷和鈍性傷則主 要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀(guān)察下進(jìn)行非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說(shuō)明有繼續(xù)活動(dòng)性出血，應(yīng)盡早行剖腹探查手術(shù)治療：

①暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血時(shí)，可用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血，同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血，以利探查和處理。常溫下每次阻斷的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。 肝硬化等病理情況時(shí)，肝血流阻斷時(shí)間每次不宜超過(guò)15分鐘。若需控制更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)分次進(jìn)行。

②肝單純縫合：探明肝破裂傷情后，應(yīng)對(duì)損傷的肝進(jìn)行清創(chuàng)，清創(chuàng)后應(yīng)對(duì)出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。對(duì)于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合，應(yīng)行傷口全層縫合，不留死腔。

③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血，可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎。結(jié)扎肝總動(dòng)脈最安全，但止血效果有時(shí)不滿(mǎn)意。結(jié)扎左肝或右肝動(dòng)脈效果肯定，但手術(shù)后肝功能可能波動(dòng)。結(jié)扎肝固有動(dòng)脈有一定危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。

④肝切除術(shù)： 對(duì)于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)施行肝切除術(shù)，但 不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù)，而是在充分考慮肝解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上做清創(chuàng)式肝切除術(shù)，即將損傷和失活的肝組織整塊切除，并應(yīng)盡量多保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應(yīng) 予結(jié)扎。

⑤紗布?jí)K填塞法：對(duì)于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿(mǎn)意、又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者，仍有一定應(yīng)用價(jià)值。

⑥肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%，處理十分困難。通常需擴(kuò)大 為胸腹聯(lián)合切口以改善顯露，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線(xiàn)將肝破裂傷縫合、靠攏。如此法無(wú)效，則需實(shí)行全肝血流阻斷（包括腹主動(dòng)脈、肝門(mén)和肝上下方的下腔靜脈）后，縫補(bǔ)靜脈破 裂口。不論采用以上何種手術(shù)方式，外傷性肝破裂手術(shù)后，在創(chuàng)面或肝周應(yīng)留置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。

3.胰腺損傷：在各種腹部損傷中占1%-2%，但因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達(dá)20%左右。

（1）臨床特點(diǎn)：

①胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。

②胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張；還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時(shí)處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

③胰腺損傷所出現(xiàn)的內(nèi)出血數(shù)量一般不大，所致腹膜炎在體征方面也無(wú)特異性，故術(shù)前診斷常需借測(cè)定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來(lái)確定。尿淀粉酶也可升高。

（2）治療：處理高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。凡在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺附近后腹膜有血腫者，應(yīng)將血腫切開(kāi)探查。

①被膜完整的胰腺挫傷，僅做局部引流便可；

②胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線(xiàn)做褥式縫合修補(bǔ)；

③胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷，宜做胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)；

④胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，可結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；

⑤胰頭損傷合并十二指腸破裂者，可施行十二指腸憩室化手術(shù)。只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除。

各類(lèi)胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)橐认偈中g(shù)后并發(fā)胰瘺的可能性很大。引流物不僅要做到引流通暢，還不能過(guò)早取出，膠管引流則應(yīng)維持10天以上，因?yàn)橛行┮券浺?周以后才逐漸表現(xiàn)出來(lái)。如發(fā)現(xiàn)胰瘺，應(yīng)保證引流通暢，一般多可在4-6周內(nèi)自愈，亦有拖延數(shù)月之久者，但很少需要再次手術(shù)。生長(zhǎng)抑素可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。另外，宜禁食并給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

二、「問(wèn)題」小腸，結(jié)、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療？

「解答」1.小腸破裂

（1）臨床特點(diǎn)：發(fā)生機(jī)會(huì)較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)患者有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

（2）治療：小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)要對(duì)整個(gè)小腸和系膜 進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開(kāi)檢查以免遺漏小的穿孔。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：

①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；

②小段腸管有多處破裂者；

③腸管大部分或完全斷裂者；

④腸管?chē)?yán)重挫傷、血運(yùn)障礙者；

⑤腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；

⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。

2.結(jié)腸破裂

（1）臨床特點(diǎn)：發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎癥狀出現(xiàn)得較晚，但腹腔感染較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

（2）治療：

①裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）；

②其他大部分患者應(yīng)先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3-4個(gè)月后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口；

③對(duì)比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加做近端結(jié)腸造口術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。

一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為：

①腹腔嚴(yán)重污染；

②全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，需盡快結(jié)束手術(shù)；

③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。

3.直腸損傷

（1）臨床特點(diǎn)：損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。

（2）治療：

①直腸上段破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，如屬毀損性嚴(yán)重?fù)p傷，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2-3個(gè)月后閉合造口 ；

②直腸下段破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散，并應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至直腸傷口愈合。

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