臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第27期

問題索引：

一、【問題】腸梗阻都有哪些癥狀和體征？

二、【問題】腸梗阻的相關(guān)檢查有什么？

三、【問題】腸梗阻的治療原則？

四、【問題】各類腸梗阻的鑒別？

具體解答

一、【問題】腸梗阻都有哪些癥狀和體征？

【解答】各型腸梗阻可有自身特點(diǎn)，但都具有由于腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔而出現(xiàn)的共同表現(xiàn)：痛（腹痛）、吐（嘔吐）、脹（腹脹）、閉（停止排氣排便）和腹部體征。

（1）腹痛：腸梗阻病因與類型不同，腹痛性質(zhì)、程度不同。機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動(dòng)。體檢見有腸型和蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音或金屬音；變?yōu)榻g窄性時(shí)呈劇烈的持續(xù)性腹痛；麻痹性腸梗阻為脹痛。

（2）嘔吐：早期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液，進(jìn)食即吐。后期為反流性。嘔吐頻率與吐出物隨梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁，吐出物少、多為胃十二指腸內(nèi)容；低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。結(jié)直腸梗阻很晚才出現(xiàn)嘔吐。麻痹性腸梗阻呈溢出性嘔吐。

（3）腹脹：其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻全腹性 腹脹顯著。腸扭轉(zhuǎn)為閉袢性腸梗阻，其表現(xiàn)特點(diǎn)是腹脹不均勻?qū)ΨQ。

（4）停止排便排氣：完全性腸梗阻患者多不再排便排氣。高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞則例外，可有少量排便。

體征

機(jī)械性腸梗阻可見腸型、蠕動(dòng)波，有輕壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，但腹膜炎體征不明顯。有腹膜刺激征則為絞窄性，可觸及有壓痛的腫塊。

麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，腸鳴音減弱或消失。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及腸內(nèi)、腸壁或腸外腫塊。

二、【問題】腸梗阻的相關(guān)檢查有什么？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿常規(guī)，血?dú)夥治觥渭冃阅c梗阻早期，血液、水電解質(zhì)變化不 明顯。病情發(fā)展、加重，有血液濃縮。絞窄性腸梗阻白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。嘔吐物和大便做潛血試驗(yàn)，陽(yáng)性者考慮腸管有血運(yùn)障礙。

X線檢查：最常用立位腹部透視或平片。腸梗阻發(fā)生4？6小時(shí)，腸內(nèi)氣體增多。立位X線腹部透視或平片可見多個(gè)液平面?？漳c黏膜環(huán)狀皺襞可顯示“魚肋骨刺”狀。而回腸黏膜無此征象。結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋形。疑有腸套疊時(shí)應(yīng)做鋇灌腸攝片以協(xié)助診斷。CT檢查幫助排除腫瘤等。

三、【問題】腸梗阻的治療原則？

【解答】

1.原則 糾正因腸梗阻所引起的全身病理生理變化和解除梗阻。

2.基本處理無論非手術(shù)或手術(shù)治療均需要：

（1）胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕腹 脹和毒素吸收。

（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀進(jìn)行糾正，早期補(bǔ)液為主，后期可能需要輸血漿或全血。

（3）防治感染：應(yīng)用針對(duì)大腸埃希氏菌和厭氧菌的抗生素。

（4）對(duì)癥處理：給氧、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）等。止痛劑的應(yīng)用則應(yīng)遵循急腹癥治療的原則。

3.解除梗阻

（1）非手術(shù)治療

1）適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃哉尺B性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全性腸梗阻；蛔蟲或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。

2）方法：主要同基本處理。針對(duì)腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物油驅(qū)蟲、做低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊復(fù)位。還包括中醫(yī)中藥治療等。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)械性、有絞窄危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療

1）適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。

2）方法：根據(jù)病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇不同的手術(shù)。①解除梗阻病因：有粘連松解；腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位；腸切開取異物等。②腸切除腸吻合術(shù)：用于腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死等。腸絞窄的判斷：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁失去張力，無蠕動(dòng)，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)，說明腸管已無生機(jī)。③短路手術(shù)：做梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢側(cè)側(cè)吻合術(shù)。適用于梗阻原因不能簡(jiǎn)單解除，或不能切除者。如腫瘤廣 泛浸潤(rùn)、腸粘連成團(tuán)與周圍重要組織粘連者。④腸造口或腸外置術(shù)：適用于全身情況差不允 許做復(fù)雜手術(shù)，又伴急性結(jié)、直腸梗阻者，可待以后二期手術(shù)治療原發(fā)病。這些方法的目的 是解除梗阻，使腸道通暢。另可根據(jù)情況做腹腔引流，有腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染時(shí)（如絞窄性腸梗阻）均應(yīng)引流。

四、【問題】各類腸梗阻的鑒別？

【解答】

高位與低位腸梗阻的鑒別

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