臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第18期

問題索引：

一、【問題】上消化道出血的病因

二、【問題】上消化道出血的臨床表現(xiàn)

三、【問題】上消化道出血的止血措施

具體解答：

一、【問題】上消化道出血的病因

【解答】上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非留體類抗炎藥、大量飲酒或應激引起)和胃癌。

1.上消化道疾病

（1）食管疾病:食管靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂綜合征、反流性食管炎、食管異物、 食管癌等。

（2）胃及十二指腸疾病:消化性潰瘍最常見，其次為服用非留體類抗炎藥。

（3）門脈高壓可引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血。

2.上消化道鄰近器官或組織疾病

肝癌、肝動脈瘤或肝膿腫破裂出血

膽囊或膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血

胰腺癌破裂出血、急性和慢性胰腺炎合并膿腫破潰，大量血液流入十二指腸，造成嘔血腹主動脈瘤破裂進入十二指腸

胸主動脈瘤破裂進入食管等

3.全身性疾病

（1）急性感染:暴發(fā)型肝炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。

（2）血液病:血小板減少性紫癜、白血病、淋巴瘤、彌散性血管內(nèi)凝血

（3）血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張等。

（4）結締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎累及上消化道。

（5）尿毒癥。

二、【問題】上消化道出血的臨床表現(xiàn)

【解答】 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。

1. 嘔血與黑便

（1）出血位于食管、出血量多、在胃內(nèi)停留時間短則呈鮮紅色或混有血凝塊，或呈暗紅色；

（2）當出血在胃內(nèi)停留時間長或量較少，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。

（3）嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，血紅蛋白的鐵與腸道內(nèi)硫化物結合成硫化鐵可形成黑糞 (melena)，典型的呈柏油樣。

（4）出血量大時可呈暗紅色血便。

2.失血性周圍循環(huán)障礙

上消化道出血患者出血量達血容量的10%?15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化；

出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。

出血量達血容量的30%以上，則出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

3.血液學改變

急性出血患者為正細胞正色素性貧血

慢性失血則為小細胞低色素性貧血。

出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。大出血2?5小時，白細胞計數(shù)輕?中度升高，血止后2?3天恢復正常。但肝硬化伴脾功能亢進者白細胞可不升高。

4.氮質血癥 大出血后，由于血液蛋白質分解產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱為腸源性氮質血癥。常于一次出血后數(shù)小時開始上升，24?48小時達高峰，3?4日后降至正常。

5.發(fā)熱 大出血后多在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3?5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關。

三、【問題】上消化道出血的止血措施

【解答】

（1）藥物止血:血管加壓素是常用藥物，機制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，國內(nèi)常用垂體后葉素（含等量加壓素與縮宮素）

（2）三腔二囊管壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，抽盡胃內(nèi)積血，胃囊充氣壓迫胃底。

（3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的首要措施。

（4）外科手術或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術：該療法尤其適用于準備做肝移植的患者。

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