臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第28期：

問題索引：

一、【問題】正常產(chǎn)褥期的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】流產(chǎn)的不同類型及其臨床表現(xiàn)？

三、【問題】針對早產(chǎn)的處理？

具體解答：

一、【問題】正常產(chǎn)褥期的臨床表現(xiàn)？

【解答】

（一）生命體征

1.產(chǎn)后體溫：①多數(shù)產(chǎn)婦體溫在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時內(nèi)略升高，不超過38℃。②產(chǎn)后3～4日出現(xiàn)泌乳熱，體溫在37.8℃～39℃，伴乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，持續(xù)4～16小時。

2.產(chǎn)后血壓和脈搏在正常范圍內(nèi)。

3.產(chǎn)后呼吸深慢，每分鐘14～16次。

（二）子宮復(fù)舊

胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產(chǎn)后第1日略上升至臍平，以后每日下降l～2cm，至產(chǎn)后l0日子宮降入骨盆腔內(nèi)。

（三）產(chǎn)后宮縮痛

產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱為產(chǎn)后宮縮痛。于產(chǎn)后l～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。

（四）惡露

產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱為惡露。

惡露分為：

1.血性惡露含大量血液得名。色鮮紅，量多，有時有小血塊。有少量胎膜及壞死蛻膜。血性惡露持續(xù)3～4日。

2.漿液惡露含多量漿液得名。色淡紅。有較多的壞死蛻膜組織、宮腔黏液，少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，且有細(xì)菌。漿液惡露持續(xù)10日左右。

3.白色惡露含大量白細(xì)胞，色澤較白得名。含大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。持續(xù)3周干凈。

（五）褥汗

產(chǎn)褥1周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒時明顯，不屬病態(tài)。

二、【問題】流產(chǎn)的不同類型及其臨床表現(xiàn)？

【解答】

（1）先兆流產(chǎn)：妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查：①宮口未開，②胎膜未破，③子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。

（2）難免流產(chǎn)：在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查：①宮口擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，②子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

（3）不全流產(chǎn)；難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查：①宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，②子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

（4）完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查：①宮頸口已關(guān)閉，②子宮接近正常大小。

此外，流產(chǎn)有3種特殊情況。

（1）稽留流產(chǎn)：又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，曾有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，隨著妊娠時間延長，子宮不再增大反而縮小。宮口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小、不軟，無胎心。

（2）習(xí)慣性流產(chǎn)：指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等，晚期流產(chǎn)常見原因為宮腔內(nèi)口松弛等。

（3）流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴(yán)重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

三、【問題】針對早產(chǎn)的處理？

【解答】

1.治療原則

（1）胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長至孕34周。

（2）胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。

2.抑制宮縮藥物治療

（1）腎上腺素能受體激動劑：靜脈滴注利托君。合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。用藥期間需密切監(jiān)測生命體征、血鉀、肝功能和血糖情況：①患者心率＞120次/分，應(yīng)減滴數(shù)；②心率＞140次/分，應(yīng)停藥：③出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護。

（2）25%硫酸鎂：靜脈滴注，每日總量不超過30g。呼吸＜16次/分、尿量＜17ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給予鈣劑拮抗。腎功能不良、肌無力、心肌病患者禁用。

（3）阿托西班：抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其副作用少。

（4）鈣通道阻滯劑：硝苯地平，其抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全、更有效。用藥期間應(yīng)密切注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。

（5）前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛，僅在孕32周前短期（1周內(nèi)）選用。大劑量長期使用可使胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺動脈高壓；有收縮腎血管，抑制胎尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用。用藥過程中需密切監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管血流。

3.抗生素控制感染 適用于：①陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性；②羊水感染指標(biāo)阻性；③未足月胎膜早破者預(yù)防性使用。

4.促胎肺成熟治療 妊娠＜34周，1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)用地塞米松注射液肌內(nèi)注射。

5.終止早產(chǎn)治療的指征 ①宮縮進行性增強，經(jīng)過治療無法控制者；②有宮內(nèi)感染者；③衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠對母胎的危害大于胎肺成熟對胎兒的好處；④孕周已達(dá)34周，無母胎并發(fā)癥。停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預(yù)，只需密切監(jiān)測胎兒情況即可。

6.分娩處理 多能經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后慎用哌替啶等抑制新生兒呼吸中樞的藥物；孕婦吸氧，第二產(chǎn)程作會陰后-側(cè)切開，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等。對于早產(chǎn)胎位異常者，可考慮剖宮產(chǎn)。

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