臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第29期：

問題索引：

一、【問題】輸卵管妊娠的結(jié)局？

二、【問題】妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】妊娠期高血壓疾病的治療？

具體解答：

一、【問題】輸卵管妊娠的結(jié)局？

【解答】

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠。輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血一般不多；輸卵管妊娠不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，并積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時(shí)甚至流入腹腔。

（2）輸卵管妊娠破裂

1）多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。囊胚絨毛侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，使患者出現(xiàn)休克。

2）輸卵管間質(zhì)部妊娠少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂，常發(fā)生于妊娠12～16周，癥狀極嚴(yán)重，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀。

（3）陳舊性宮外孕：是指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。

（4）繼發(fā)性腹腔妊娠：無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

二、【問題】妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)？

【解答】

1.妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。

2.子癇前期

（1）輕度妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。

（2）重度：①BP≥160/110mmHg；②尿蛋白≥5.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++），③至少伴有：持續(xù)性頭痛或視覺障礙，或持續(xù)性上腹不適，或血小板低于正常值，或血清肌酐＞lO6umol/L及轉(zhuǎn)氨酶升高。

3.子癇

（1）子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

（2）子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，面部充血、口吐白沫、深昏迷。

（3）子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫病例。

（4）子癇多發(fā)生在產(chǎn)前，仍有約25%子癇發(fā)生于產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。

4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠20周以前無尿蛋白的高血壓孕婦，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h，或突然尿蛋白增加，或血壓進(jìn)一步升高，或血小板低于正常值。

5.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無明顯加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

三、【問題】妊娠期高血壓疾病的治療？

【解答】

治療目的和原則是：①爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活；②以對(duì)母兒影響最小方式終止妊娠。

1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

（1）休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質(zhì)、熱量。

（2）鎮(zhèn)靜：精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：應(yīng)詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀。囑患者每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。

2.子癇前期應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。

（1）休息：同妊娠期高血壓。

（2）鎮(zhèn)靜：適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。

1）地西泮2.5～5mg口服，每日3次，或l0mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）。

2）冬眠藥物：用于硫酸鎂治療效果不佳者。

3）其他：苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡等，具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用。

（3）解痙：首選硫酸鎂。

1）用藥指征：①控制子病抽搐及防止再抽搐，②預(yù)防重度子病前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

2）硫酸鎂毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L，治療有效濃度為1.8～3mmol/L，超過3.5mmol/L發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。

3）用藥前及用藥過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)有：①定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失，②呼吸不少于l6次/min，③尿量每小時(shí)不少于17ml或每24小時(shí)不少于400ml，④硫酸鎂治療時(shí)需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)。立即靜脈注射l0％葡萄糖酸鈣l0ml。⑤腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停用硫酸鎂；有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鎂濃度，產(chǎn)后24～48小時(shí)停藥。

（4）降壓：目的是為了延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。

1）用藥指征：血壓≥160/ll0mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg，以及原發(fā)性高血壓于妊娠前已用降壓藥，均需應(yīng)用降壓藥。

2）藥物選擇：理想降壓藥對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓l40～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。

可以使用的藥物是：拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉。

（5）利尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

（6）終止妊娠時(shí)機(jī)

1）終止妊娠時(shí)機(jī)

①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

②重度子癇前期患者：妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

③子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。

2）終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

3）分娩期間注意事項(xiàng)：注意觀察自覺癥狀變化；監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測(cè)胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿藥物。

4）早發(fā)型重度子癇前期期待治療：妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者稱為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為：①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長(zhǎng)孕周；②孕齡32～34周，24小時(shí)尿蛋白定量＜5g；輕度胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)良好；彩色多普勒超聲測(cè)量顯示無舒張期臍動(dòng)脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

3.子癇應(yīng)積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。

（1）處理原則控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1）控制抽搐 ①25％硫酸鎂20ml加于25％葡萄糖液20ml靜脈推注（＞5mm），繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時(shí)應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐，②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

2）血壓過高（≥160/110mmHg）應(yīng)給予降壓藥。

3）糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

4）終止妊娠抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。對(duì)于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。

（2）護(hù)理 ①保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激，②吸氧，③防止口舌咬傷，④防止窒息，⑤防止墜地受傷。⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量（應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。

（3）密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。

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