臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第34期：

問題索引：

一、【問題】如何鑒別產后出血的原因？

二、【問題】產后出血的處理方式？

具體解答：

一、【問題】如何鑒別產后出血的原因？

【解答】

（1）子宮收縮乏力：特點是出血發(fā)生在胎盤剝離后，流出的血液能凝固。宮底升高，子宮質軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力。

（2）胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血、色暗紅，應考慮胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。若胎盤娩出后有殘留(胎盤及胎膜不完整)或有副胎盤殘留(胎盤胎兒面有斷裂血管)也引起陰道大量流血。

（3）軟產道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅、能凝固。

1）宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點、9點處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。

2）陰道、會陰裂傷損傷范圍分為4度：

Ⅰ度：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；

Ⅱ度：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多；

Ⅲ度：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；

Ⅳ度：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

3）失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。

（4）凝血功能障礙：在孕前或妊娠期已有出血傾向，胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，止血困難。

二、【問題】產后出血的處理方式？

【解答】

處理原則是迅速止血；糾正失血性休克和防止感染。

1.宮縮乏力加強宮縮是最有效止血方法。通常首先采用：

①按摩子宮；

②同時肌注或靜脈緩慢注射縮宮素，必要時縮宮素10U直接行宮體注射，或肌注或靜脈緩慢注射麥角新堿O.2mg，心臟病產婦慎用；

③子宮壓縮縫合術：常采用Lynch子宮縫合法；

④宮腔紗條填塞；

⑤髂內動脈或子宮動脈栓塞；

⑥結扎子宮動脈上行支或髂內動脈；

⑦切除子宮。

2.胎盤因素

（1）疑有胎盤滯留：立即做宮腔檢查：

①若胎盤已剝離則應立即取出胎盤；

②若胎盤粘連，可試行徒手剝離胎盤后取出；

③若剝離困難疑有胎盤植入，停止剝離。切忌強行剝離胎盤造成大量出血。

（2）胎盤植入的處理

1）保守治療：

①適應于孕產婦一般情況良好，無活動性出血；胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者；

②可采用局部切除、髂內動脈栓塞術、甲氨蝶呤等治療；

③保守治療過程應用彩色多普勒超聲密切監(jiān)測胎盤大小及周圍血流變化、觀察陰道出血情況以及是否有感染；

④如出血增多或感染，應用抗生素同時行清宮或子宮切除術。

2）切除子宮：

①如有活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時應切除子宮；

②胎盤全部植入最安全的處理是切除子宮。

（3）瘢痕子宮合并前置胎盤的處理：胎盤附著于子宮瘢痕(兇險性前置胎盤)時，處理較為棘手：①采用彩色多普勒超聲結合MRI檢查；②及時轉診至有條件的醫(yī)院處理。

3.軟產道裂傷應徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷有活動性出血應縫合。修補陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。軟產道血腫應切開血腫、清除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。

4.凝血功能障礙首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。

5.出血性休克處理：

①正確估計出血量；

②止血；

③補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等；

④給氧，糾正酸中毒；

⑤應用升壓藥物糾正低血壓及腎上腺皮質激素改善心、腎功能；

⑥應用廣譜抗生素防治感染。

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