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妊娠高血壓的處理

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

1.—般治療 ①妊娠期高血壓和子癇前期患者可門診治療，重度子癇前期患者應(yīng)住院治療；②應(yīng)注意適當(dāng)休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入，不建議限制食鹽攝入；③保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5——5.0mg。

2.降壓 降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。

目標(biāo)血壓：未并發(fā)臟器功能損傷者，收縮壓應(yīng)控制在130——155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80——105mmHg；并發(fā)臟器功能損傷者，則收縮壓應(yīng)控制在130——139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80——89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg

常用口服降壓藥物降壓，若口服藥物控制血壓不理想，可靜脈用藥。為防止血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期一般不使用利尿劑降壓。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪，禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(AGEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。常用的降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平等。

3.解痙 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥

（1）用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③重度子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥，預(yù)防產(chǎn)時(shí)子癇或產(chǎn)后子癇。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。

（2）用藥原則：①預(yù)防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同；②分娩前未使用硫酸鎂者，分娩過程中可使用硫酸鎂，并持續(xù)至產(chǎn)后至少24——48小時(shí)；③注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩(wěn)定性。

（3）注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8——3.0mmol/L，超過3.5mmol/L可能出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5——10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。

4.促胎肺成熟 孕周＜35周的子癇前期患者、預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

5.分娩時(shí)機(jī)和方式 子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無改善或者病情@續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

6.終止妊娠的時(shí)機(jī) ①妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周終止妊娠。②重度子癇前期患者： 妊娠＜24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，建議終止妊娠；妊娠24——28周者，根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待治療；妊娠28——34周者，若病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24——48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)期待治療，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠多34周者，應(yīng)考慮終止妊娠。

7.子癇

（1）一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

（2）控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后須繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24——48小時(shí)。

（3）降低顱內(nèi)壓：可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。

（4）控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg 時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

（5）糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、pH、二氧化碳分壓、碳酸氫根濃度等，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

（6）終止妊娠：一旦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。

【進(jìn)階攻略】

治療是妊娠高血壓合并癥的考試重點(diǎn)，所有的題型均可能涉及，對(duì)于終止妊娠的指標(biāo)更是需要牢記。

【易錯(cuò)易混辨析】

①妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周終止妊娠。②重度子癇前期患者： 妊娠＜24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，建議終止妊娠；妊娠24——28周者，根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和醫(yī)療水平?jīng)Q定是否期待治療；妊娠28——34周者，若病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24——48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)期待治療，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠多34周者，應(yīng)考慮終止妊娠。

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