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哮喘的治療

治療原則與預防

（一）治療原則

目前支氣管哮喘雖尚不能根治，但長期規(guī)范化治療可使大多數(shù)病人達到良好或完全的臨床控制。支氣管哮喘治療的目標是長期控制癥狀、預防未來風險的發(fā)生，即在應用最小有效劑量藥物治療或不用藥治療的基礎上，能使病人與正常人一樣。

（二）處理措施

1.急性期處理  力求盡快控制癥狀，避免病情惡化。

（1）處理誘因及對癥處理：病人常規(guī)吸氧，重癥病人應監(jiān)測血氧飽和度變化及心電監(jiān)護；盡快脫離變應原；因感染誘發(fā)者應給予抗感染藥物；增加補液及注意酸堿失衡；嚴重病例發(fā)生呼吸衰竭者，應及時轉診上級醫(yī)院考慮機械通氣。

（2）輕度：病人每日定時吸入糖皮質激素（200——500μg倍氯米松或l——2mg布地奈德），出現(xiàn)癥狀時吸入短效β2腎上腺素受體激動劑（沙丁胺醇）。效果不佳時可加用口服β2腎上腺素受體激動劑控釋片或小量茶堿能控釋片（200mg/d），或加用抗膽堿能藥（異丙托溴銨）吸入。

（3）中度：吸入糖皮質激素劑量一般為每日500——1000μg倍氯米松或4——6mg布地奈德；規(guī)則吸入β2腎上腺素受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿能藥吸入或口服長效β2腎上腺素受體激動劑（沙美特羅、福莫特羅）。亦可加用口服白三烯受體拮抗劑（孟魯斯特、扎魯司特），若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑（或聯(lián)合吸入抗膽堿能藥），或口服糖皮質激素（醋酸潑尼松＜60mg/d），必要時可用氨茶堿靜脈注射。

（4）重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑，或合并抗膽堿能藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服白三烯受體拮抗劑。靜脈滴注糖皮質激素（甲潑尼龍80——160mg/d或地塞米松10——30mg/d），待病情緩解后（一般3——5天）改口服給藥。

2.穩(wěn)定期  預防發(fā)作為主，目前主張使用長效β2腎上腺素受體激動劑+吸入型糖皮質激素治療的方案規(guī)律治療，常用沙美特羅/氟替卡松吸入劑等長期使用，治療期間注意囑患者吸入治療后漱口，避免口腔真菌感染，如有間斷急性發(fā)作，可輔以應急吸入短效β2腎上腺素受體激動劑（沙丁胺醇）等治療。可給予病人免疫支持治療如使用匹多莫德、中醫(yī)中藥等。

（三）預防

提高自身對抗氣道感染的能力，在發(fā)生氣道感染時需及時就診，不主張長期使用激素及抗生素治療。通過變應原檢測可指導患者避免接觸誘因，囑病人適當運動改善體質。

經(jīng)典例題：

支氣管哮喘患者發(fā)作時禁用的藥物是

A. 嗎啡

B. 氨茶堿

C. 沙丁胺醇

D. 潑尼松

E. 腎上腺素

[正確答案] A

[答案解析] 大劑量嗎啡可引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘（A錯，為本題正確答案）。支氣管哮喘發(fā)作時緩解藥物有糖皮質激素（D對）、β?受體激動劑（C對）、茶堿類藥物（B對）。腎上腺素可以激動受體，可以擴張支氣管，緩解癥狀（E對），心源性哮喘禁用腎上腺素。

主要作用機制為控制支氣管哮喘氣道炎癥的藥物是

A. H?受體拮抗劑

B. 長效β?受體激動劑

C. M受體拮抗劑

D. 白三烯受體調節(jié)劑

E. 茶堿

[正確答案] D

[答案解析] 哮喘治療藥物分為控制性藥物和緩解性藥物，前者主要用于治療氣道慢性炎癥，亦稱抗炎藥，后者指哮喘急性發(fā)作時用于迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。白三烯受體調節(jié)劑和H?受體拮抗劑屬于控制性藥物，其余均為緩解性藥物。白三烯受體調節(jié)劑屬于控制性藥物（D對），通過調節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時可以舒張支氣管平滑肌，是目前除吸入型糖皮質激素外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物。H?受體拮抗劑（A錯）通過阻滯和拮抗H?受體而發(fā)揮抗過敏作用，但臨床應用較少。長效β?受體激動劑（B錯）作用機制為激動氣道的長效β?腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質的釋放，從而舒張支氣管，緩解哮喘癥狀。M受體拮抗劑（C錯）通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而起到舒張支氣管、減少黏膜液分泌的作用。茶堿（E錯）通過抑制磷酸二酯酶，增強呼吸肌力量及增強氣道纖毛清除功能等，從而舒張支氣管緩解哮喘。

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