關(guān)于“肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)高頻考點(diǎn)及試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注，為方便大家學(xué)習(xí)，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷

1.肺結(jié)核的診斷

（1）診斷方法

1）病史及癥狀體征：對肺結(jié)核的診斷沒有特異性，而與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時(shí)間、接觸密切程度等對診斷有一定意義。

2）影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。

3）痰菌檢查：是確診肺結(jié)核病主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果主要依據(jù)。

4）纖維支氣管鏡檢查：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

5）結(jié)核菌素試驗(yàn)：已廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，并非檢出結(jié)核病，但對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。

（2）分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)：

1）原發(fā)性肺結(jié)核：多見于少年兒童。胸片示啞鈴型（特點(diǎn)）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

2）血行播散性肺結(jié)核：最常合并結(jié)核性腦膜炎；X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。最容易并發(fā)腦膜炎。

3）繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

①浸潤性肺結(jié)核：多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，X線表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。特點(diǎn)：X線云霧狀改變；②纖維空洞型肺結(jié)核：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會傳染源；傳染性最強(qiáng)。X線后壁空洞。垂柳征（向患側(cè)移位）。氣胸向健側(cè)移位。大葉性肺炎不移位；③結(jié)核球：病灶直徑在2——4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶；④干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞；⑤空洞性肺結(jié)核：臨床癥狀多，有“凈化空洞”。

4）結(jié)核性胸膜炎。

5）其他肺外結(jié)核。

6）菌陰肺結(jié)核。

【進(jìn)階攻略】

原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大。診斷方法和分型每年必考，診斷題型多樣化，分型多為A2型題進(jìn)行考核。

【易錯(cuò)易混辨析】

原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童；繼發(fā)性肺結(jié)核多見于成人。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.對未接種卡介苗者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的解釋，最準(zhǔn)確的是

A.曾感染結(jié)核分枝桿菌

B.曾接觸肺結(jié)核患者

C.處于結(jié)核病的活動(dòng)期

D.體液免疫功能正常

E.已獲得對結(jié)核感染的免疫力

2.要判斷肺結(jié)核有無傳染性，以下最可靠的依據(jù)是

A.PPD試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)

B.痰中找到結(jié)核桿菌

C.血沉增快

D.X線胸片可見鈣化點(diǎn)和空洞

E.有發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀

3.浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核分型的最主要鑒別依據(jù)是

A.血沉

B.X線胸片表現(xiàn)

C.痰菌情況

D.肺實(shí)變征

E.結(jié)核中毒癥狀

二、A2型選擇題

1.男性，35歲吸煙患者，因低熱、咳嗽2個(gè)月，痰中帶血1周來院門診。查體：T 37.5℃，雙側(cè)頸后可觸及多個(gè)可活動(dòng)之淋巴結(jié)，右上肺可聞及支氣管肺泡音，胸片示右上肺云霧狀陰影。最可能的診斷是

A.原發(fā)型肺結(jié)核

B.血行播散型肺結(jié)核

C.浸潤型肺結(jié)核

D.支氣管肺癌

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

2.男性，11歲，近2個(gè)月來時(shí)有低熱，37——38℃，全身無明顯癥狀，查體無明顯陽性體征，X線檢查發(fā)現(xiàn)右肺中部有一直徑約0.8cm類圓形病灶，邊緣稍模糊，肺門淋巴結(jié)腫大。此男孩可能患

A.小葉型肺炎

B.浸潤型肺結(jié)核

C.繼發(fā)型肺結(jié)核

D.原發(fā)型肺結(jié)核

E.粟粒型肺結(jié)核

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】成人如果結(jié)合菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，說明體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核，未接種卡介苗者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性提示曾感染結(jié)核分枝桿菌。

2.B

【答案解析】痰中找到結(jié)核桿菌不僅是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，而且痰菌陽性還說明病灶是開放的，即具有傳染性。PPD試驗(yàn)陽性僅能提示曾感染過結(jié)核或接種過卡介苗；X線胸片可見鈣化點(diǎn)和空洞僅能說明肺內(nèi)存在結(jié)核病灶，而不能判斷是否為開放性病灶；發(fā)熱、乏力等癥狀和血沉增快均是不典型癥狀，提示可能有結(jié)核活動(dòng)，但同樣不能明確是否有傳染性。

3.B

【答案解析】浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核均屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，都可出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，肺實(shí)變征和血沉加快，痰找結(jié)核菌可為陰性或陽性，因此以上均不能鑒別浸潤型肺結(jié)核和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。二者的區(qū)別主要表現(xiàn)在X線胸片上，浸潤型肺結(jié)核病灶多在鎖骨上下，X線顯示為片狀或絮狀陰影，邊緣模糊；慢性纖維空洞型肺結(jié)核X線顯示一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散灶和明顯的胸膜肥厚。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該青年男性病人，有低熱等結(jié)核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤型肺結(jié)核，其他均可能性小。

2.D

【答案解析】此患者為男孩：X線顯示有右肺中葉類圓形病灶，又有右肺門淋巴結(jié)腫大，全肺及全身均無明顯異常，故可診斷為原發(fā)性肺結(jié)核病。病灶不在肺尖部，又無粟粒及其他病變，結(jié)合年齡等故不能診斷為其他肺結(jié)核。

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