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2020年臨床助理醫(yī)師考點:二尖瓣狹窄的治療

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 二尖瓣狹窄是2020年臨床助理醫(yī)師考試中心血管系統(tǒng)涉及到的考點,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:

    1.藥物治療沒有藥物可以特異性改善二尖瓣狹窄所致的病理生理異常,對于無癥狀的竇性心律的輕度二尖瓣狹窄患者無須藥物治療。

    (1)一般治療:風(fēng)濕熱是二尖瓣狹窄的重要病因,所以應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱。感染性心內(nèi)膜炎雖少見,但仍需進行合理預(yù)防。中、重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)避免劇烈體力活動。β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑可提高運動耐量。利尿劑或長效硝酸酯類藥物可改善呼吸困難。

    (2)房顫的治療:總體原則與一般房顫相似,包括:

    ①復(fù)律和維持竇律;

    ②有效控制心室率;

    ③抗凝治療。

    (3)預(yù)防體循環(huán)栓塞:對于以下二尖瓣狹窄患者應(yīng)實施抗凝治療:

    ①合并各類(陣發(fā)、持續(xù)或永久)房顫;

    ②既往有栓塞史(即使為竇律者);

    ③合并左心房血栓;

    ④左房增大(左房內(nèi)徑>50mm或左房容量>60ml/m2)??鼓扑]華法林。

    2.經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)主要用于瓣膜無明顯鈣化,彈性尚可,且左心房無血栓的單純二尖瓣狹窄。

    (1)適應(yīng)證:中、重度二尖瓣狹窄且無成形術(shù)禁忌證的患者,伴有以下情況之一應(yīng)考慮成形術(shù):

    ①有二尖瓣狹窄相關(guān)癥狀且不適合手術(shù);

    ②雖無癥狀,但伴高血栓栓塞風(fēng)險(既往栓塞史,近期或陣發(fā)性房顫)和(或)高危血流動力學(xué)失調(diào)風(fēng)險(靜息肺動脈收縮壓>50mmHg,或需接受非心臟大手術(shù),或要求妊娠)。

    (2)禁忌證:

    ①輕度二尖瓣狹窄;

    ②左心房血栓形成;

    ③伴中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;

    ④嚴重瓣膜鈣化;

    ⑤同時伴有其他瓣膜的嚴重病變;

    ⑥伴冠心病需要搭橋手術(shù);

    ⑦存在不適合成形術(shù)的臨床因素,如老年、心功能Ⅳ級(NYHA分級)、嚴重肺動脈高壓、永久性房顫及既往瓣膜成形術(shù)史。

    3.外科治療主要為二尖瓣瓣膜修補術(shù)和置換術(shù)。如條件允許,盡可能考慮修補術(shù),且優(yōu)先選擇直視手術(shù)。

    適應(yīng)證:有癥狀的NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級的中、重度二尖瓣狹窄患者如存在以下情況之一應(yīng)考慮外科治療:

    ①合并中、重度二尖瓣關(guān)閉不全;

    ②盡管抗凝治療,但仍有左心房血栓形成;

    ③嚴重瓣膜鈣化;

    ④嚴重肺動脈高壓(肺動脈收縮壓>60mmHg);

    ⑤無法開展經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)。

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