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2021年臨床助理醫(yī)師兒童感染性疾?。喊l(fā)疹性疾病

2021-04-15 09:21 醫(yī)學教育網(wǎng)
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2021年臨床助理醫(yī)師兒童感染性疾病:發(fā)疹性疾病,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。

  第八章 兒童感染性疾病  第一節(jié) 兒童常見發(fā)疹性疾病

一、麻疹

麻疹是麻疹病毒引起的急性發(fā)疹性傳染病。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后遺留棕褐色色素沉著并伴糠麩樣脫屑為特征。

(一)流行病學

患者是唯一傳染源,在出疹前、后5日均有傳染性,如合并肺炎等,傳染期可延至出疹后10日。病毒通過呼吸、噴嚏等由飛沫傳播。小兒普遍易感,病后大多獲終身免疫。

(二)臨床表現(xiàn)

1.典型麻疹

(1)潛伏期:大多為6~18日(平均10日左右)接受過被動免疫的患者可延至4周。

(2)前驅(qū)期(出疹前期):一般為3~4日。

1)發(fā)熱,熱型不定,漸升或驟升。

2)“上感”癥狀:上呼吸道炎(咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血)及結(jié)膜炎(結(jié)合膜充血、眼瞼水腫、流淚及畏光等);也是本病的特點。

3)麻疹黏膜斑(Koplik斑):為早期診斷的重要依據(jù)。發(fā)疹前24~48小時出現(xiàn),位于下磨牙頰內(nèi)側(cè)黏膜,為直徑0.5~1mm大小的灰白色小點,有時有紅暈環(huán)繞,可累及整個黏膜及唇部黏膜,在皮疹出現(xiàn)后逐漸消失。

4)其他:全身不適、精神不振、納差、偶見皮疹、紅斑。

(3)出疹期:發(fā)熱3~4日后出疹。出疹順序:耳后→發(fā)際→前額→面部→頸部→軀干和四肢,最后達手掌和足底。開始為紅色斑丘疹,疹間皮膚正常,以后皮疹常融合。出疹期全身中毒癥狀加重,體溫驟升可達40℃以上,咳嗽加劇,煩躁或嗜睡,重者有譫妄、抽搐(疹出熱盛),持續(xù)3~4日。

(4)恢復期:開始退熱,全身癥狀好轉(zhuǎn),皮疹按出疹先后順序開始消退,疹退后皮膚有糠麩樣脫屑和棕褐色色素沉著(為后期診斷麻疹的重要依據(jù))。一般7~10日痊愈。

2.非典型麻疹 包括輕型麻疹、異型麻疹和重型麻疹。

(1)輕型麻疹:多見于有部分免疫者,如潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者,或8個月以下有母親被動抗體保護者。

特點:發(fā)熱低,上呼吸道癥狀輕,皮疹稀疏、色淡、消失快,疹退后無色素沉著或脫屑,無并發(fā)癥。病程約1周。

(2)重型麻疹:此型死亡率高。多見于患者身體虛弱、原有嚴重疾病或免疫力低下者。

特點:皮疹呈紫藍色且密集或融合成片,有時疹出不透或突然隱退。中毒癥狀嚴重,發(fā)熱高達40℃以上,驚厥、昏迷??砂橛邢莱鲅?、鼻出血、血尿、血小板減少。常伴有休克、心功能不全。

(3)異型麻疹:多見于接種過滅活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。

特點:皮疹順序先為四肢遠端,而后向軀干、面部發(fā)展。皮疹為多形性,有斑丘疹、蕁麻疹、水皰和紫癜等。常并發(fā)手足水腫、肺炎、肝炎、胸腔積液等。

(三)并發(fā)癥

1.肺炎 是最常見的并發(fā)癥。在麻疹病毒本身引起的間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)上,常繼發(fā)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染。易并發(fā)膿胸或膿氣胸,中毒癥狀重,死亡率高,占麻疹死因的90%以上。

2.喉炎、氣管炎、支氣管炎 合并喉炎時,表現(xiàn)聲嘶,犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征,重者可窒息死亡。

3.心肌炎 輕者有心音低鈍、心率快;重者可心力衰竭、心源性休克。

4.麻疹腦炎 常發(fā)生于出疹后第2~6日。臨床表現(xiàn)和腦脊液變化與其他病毒性腦炎相似。

5.結(jié)核病惡化 可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

6.營養(yǎng)不良和維生素A缺乏引起的干眼癥等。

(四)治療

1.一般治療 注意休息,多喝溫開水,注意皮膚、眼、鼻及口腔清潔。

2.對癥治療 高熱時用小劑量退熱劑,切忌退熱過猛;WHO推薦給予麻疹患兒補充高劑量維生素A,20萬~40萬單位,每日1次口服,連服2劑,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.并發(fā)癥的治療 繼發(fā)細菌感染可給予抗生素。

(五)預防

1.控制傳染源 一般麻疹患兒隔離至出疹后5日,合并肺炎者延長至10日。接觸麻疹易感者檢疫觀察3周,接受被動免疫者可延至4周。

2.切斷傳播途徑。

3.保護易感兒

(1)被動免疫:接觸麻疹后5日內(nèi)盡快肌內(nèi)注射免疫球蛋白0.25ml/kg,可預防麻疹;若5日后注射者,僅能減輕癥狀。

(2)主動免疫:接種麻疹減毒活疫苗(初種年齡為8個月)。

【經(jīng)典例題1】

2歲患兒,4天前發(fā)熱,流涕、咳嗽,結(jié)膜充血,畏光,今晨發(fā)現(xiàn)耳后及頸部有淡紅色斑丘疹,體溫39℃,兩頰黏膜充血。最可能的診斷是

A.風疹

B.幼兒急疹

C.猩紅熱

D.腸道病毒感染

E.麻疹

【參考答案】 1.E

【敲黑板】

麻疹特點:

鼻涕眼淚臉上掛;

疹出熱盛精神差;

帶帽穿衣出疹子;

三個三天記清它。

注:

疹出熱盛——出疹時體溫最高;

帶帽穿衣——出診順序,先出現(xiàn)在耳后枕部帽沿下;

三個三天——燒三天、出三天、退三天。

二、風疹

風疹是兒童常見的較輕的病毒性發(fā)疹性傳染病。臨床特征:全身癥狀輕,持續(xù)3日的斑丘疹;枕后、耳后和頸后淋巴結(jié)腫大及壓痛。

(一)流行病學

病原為風疹病毒,經(jīng)飛沫傳播或胎盤傳播。孕婦在孕早期感染風疹后,病毒通過胎盤傳給胎兒而致各種先天缺陷,稱為先天性風疹綜合征。

(二)臨床表現(xiàn)

1.先天性風疹綜合征 是指孕婦在孕早期感染風疹病毒,可引起流產(chǎn)、死胎,即使胎兒出生后亦可見永久性器官畸形和組織損傷,如先心病等。

2.后天性風疹 前驅(qū)期短而表現(xiàn)不明顯,似“上感”癥狀。發(fā)熱第2日出現(xiàn)皮疹并在1天內(nèi)出齊,皮疹形態(tài)多變。出疹順序:面部→頸部→軀干→四肢,疹退時體溫恢復正常。

(三)治療

無特殊治療,對癥及支持治療。

(四)預防

隔離患兒至出疹后5~7日。易感者應(yīng)進行被動或主動免疫。

【經(jīng)典例題2】

風疹的典型臨床表現(xiàn)是

A.潛伏期5~7天

B.高熱

C.熱退后全身出疹

D.頸后、枕后、耳后淋巴結(jié)腫大

E.出疹后脫皮

【參考答案】 2.D

三、幼兒急疹

嬰幼兒時期常見的發(fā)疹性疾病,臨床特征是:發(fā)熱3~5日,熱退疹出。

(一)流行病學

病原體為人類皰疹病毒6型,多見于6~18個月小兒。

(二)臨床表現(xiàn)

潛伏期平均10日。起病急,體溫突然升至39~40℃,持續(xù)3~5日,可有驚厥,一般情況良好。高熱3~5日體溫驟退,同時出疹(熱退疹出)。皮疹為紅色斑疹或斑丘疹,分布于軀干、頸部及上肢,1~3日消退,無色素沉著及脫屑。

(三)治療

對癥處理,注意隔離患兒。

四、水痘

水痘是傳染性極強的兒童發(fā)疹性疾病。臨床以全身癥狀輕微,皮膚黏膜斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂并存為特征。

(一)流行病學

病原體為水痘-帶狀皰疹病毒,通過直接接觸、空氣飛沫傳播。人群普遍易感。

(二)臨床表現(xiàn)

1.典型水痘 潛伏期為10~21日。出疹前1天可有低熱和輕微不適。皮疹特點:

(1)成批出現(xiàn)紅色斑疹或丘疹,6~8小時發(fā)展為清亮、淚滴狀小水皰,水皰易破潰。經(jīng)24小時水皰液變?yōu)榛鞚幔缓髲闹行母煽s而迅速結(jié)痂,在疾病高峰期可見斑疹、丘疹、水皰疹和結(jié)痂同時存在,稱之“四世同堂”。

(2)皮疹分布呈向心性分布。

(3)口腔、結(jié)膜、生殖器等處亦可見黏膜皮疹,易破潰形成淺潰瘍。

(4)癢感重。

2.重癥水痘 多發(fā)生有免疫缺陷或惡性疾病的患者。表現(xiàn)為高熱、皮疹廣泛呈離心分布,偶有血小板減少出血而致死。

(三)并發(fā)癥

皮膚感染(最為常見)、水痘肺炎、水痘腦炎、心肌炎等。

(四)治療

1.對癥治療 加強護理(勤換內(nèi)衣,剪短指甲,保持皮膚清潔、多飲水等)。

2.抗病毒 阿昔洛韋(首選)、利巴韋林(病毒唑)靜脈滴注。

3.繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用抗生素。

(五)預防

1.隔離患兒至全部皮疹結(jié)痂為止。對接觸的易感兒檢疫3周。

2.主動免疫易感兒接種水痘減毒活疫苗。

五、手足口病

(一)概述

手足口病是由多種腸道病毒(71型、柯薩奇病毒A組16型、??刹《镜哪承┭逍停└腥疽鸬募毙园l(fā)疹性傳染病,腸道病毒的71型多引起重癥手足口病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足及口腔等部位的斑丘疹、皰疹為主要特征。主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

(二)臨床表現(xiàn)

1.普通病例 預后良好,多在1周內(nèi)痊愈。

潛伏期:2~10日不等,平均3~5日。急性起病,發(fā)熱,繼而手掌、腳掌或臀部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹。皰疹周圍有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較少;口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹,疼痛明顯。可伴有流涕、咳嗽、食欲缺乏、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。

手足口病的出疹部位和皮疹特點:出疹主要位于手、足(掌側(cè)面)及口、臀四個部位;皮疹特點:不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤(四不特征)。

2.重癥病例

由EV71感染引起的重癥病例比例較大。好發(fā)于嬰幼兒,病情進展迅速,在發(fā)病1~5日左右可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)嚴重表現(xiàn)。

(1)有手足口病的典型臨床表現(xiàn),同時伴有顱腦炎癥(腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎、腦干腦炎),循環(huán)障礙,神經(jīng)源性肺水腫,肺出血等,病情兇險,可致死亡,存活病例可留有后遺癥。

(2)手足口病流行季節(jié)和地區(qū)發(fā)病的嬰幼兒,有發(fā)熱,但無手足口病的典型臨床表現(xiàn),同時伴有上述重癥表現(xiàn)時,臨床診斷困難,應(yīng)高度警惕,需結(jié)合病原學和血清學檢查做出診斷。

(三)治療

治療原則主要為支持對癥治療。應(yīng)嚴密觀察,密切監(jiān)護,及早發(fā)現(xiàn)重癥病例。

1.隔離治療 避免交叉感染。

2.對癥治療 針對發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等進行相應(yīng)處理。

3.清淡飲食,做好口腔和皮膚護理進食前、后可用生理鹽水或溫開水漱口。

4.可服用抗病毒藥物、清熱解毒中草藥及維生素B、C等。

注意:腸道病毒(EV71)屬RNA病毒,更昔洛韋治療無效。

5.有嚴重并發(fā)癥者 可靜脈注射丙種球蛋白、酌情使用糖皮質(zhì)激素,并采用其他相應(yīng)搶救措施進行治療。

(四)預防

盡量減少感染機會,防治交叉感染,對于密切接觸者可注射丙種球蛋白。

六、猩紅熱

猩紅熱是由A組β溶血性鏈球菌引起的急性發(fā)疹性傳染病。臨床特征有:發(fā)熱、咽炎、楊莓舌、全身彌漫性紅色皮疹、疹退后脫皮。

(一)臨床表現(xiàn)

1.普通型 典型病例可分3期

(1)前驅(qū)期:起病急,發(fā)熱38~39℃。咽痛、咽部及扁桃體充血、水腫,可有膿性分泌物。病初舌被白苔,以后白苔脫落,舌面光滑鮮紅,舌乳頭紅腫突起,稱為楊梅舌。

(2)出疹期:起病24小時內(nèi)出疹,皮疹最先于頸部、腋下和腹股溝處(皮膚摩擦之處),24小時內(nèi)布滿全身。

皮疹特點:全身皮膚彌漫性充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上,廣泛存在密集而均勻的紅色細小丘疹,呈雞皮樣,觸之砂紙感。面部潮紅,不見皮疹,口唇周圍發(fā)白,形成口周蒼白圈。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶處更密集,可有皮下出血點形成紫紅色線條,稱帕氏線。

(3)恢復期:體溫降至正常,皮疹按出現(xiàn)順序消退。疹退1周后開始脫皮,先從面頸部糠屑樣脫皮,漸及軀干、四肢,手足可呈大片狀脫皮。

2.特殊類型 輕型、重型(可發(fā)生心肌炎、感染性休克、敗血癥等)、外科型。

(二)并發(fā)癥

少數(shù)患兒病后1~5周可發(fā)生急性腎小球腎炎或風濕熱。

(三)治療

1.抗菌療法 首選青霉素,肌內(nèi)注射或靜脈滴注,共7~10日。對青霉素過敏或耐藥者,可用紅霉素或頭孢菌素類抗生素。

2.一般療法 呼吸道隔離,臥床休息,保證水分和營養(yǎng)供給,防止繼發(fā)感染。

(四)預防

隔離患者至痊愈及咽拭子培養(yǎng)陰性。對曾密切接觸的易感者,肌內(nèi)注射長效青霉素1次或口服復方磺胺甲 口惡 唑3~5日。

【敲黑板】

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