2021年臨床助理醫(yī)師考試：早期心力衰竭診斷要點(diǎn)

2021-04-21 10:27 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2021年臨床助理醫(yī)師考試：早期心力衰竭診斷要點(diǎn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第九章　妊娠合并內(nèi)、外科疾病　　第一節(jié)　妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的妊娠合并癥。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期心臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，均可加重心臟疾病患者的心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心力衰竭，在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死亡原因的首位。

一、妊娠、分娩對(duì)心臟的影響

心衰風(fēng)險(xiǎn)增加、剖宮產(chǎn)機(jī)會(huì)多。

二、心臟病對(duì)妊娠、胎兒的影響

（一）對(duì)妊娠的影響

（二）對(duì)胎兒的影響

1.先天性心臟病病變程度重，有發(fā)紺者，由于缺氧，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。

2.胎兒患先心病及其他畸形的機(jī)會(huì)增加，如室間隔缺損、肥厚型心肌病等均有較高的遺傳性。

3.某些治療心臟病的藥物對(duì)胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)　有以下幾項(xiàng)時(shí)應(yīng)診斷：

1.妊娠前有心臟病的病史及風(fēng)濕熱的病史。

2.出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀，如勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等。

3.發(fā)紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。

4.心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。

5.心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。

6.X線胸片或二維超聲心動(dòng)圖檢查顯示顯著的心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。

（二）心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

心功能分級(jí)應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，每月一次。它與決定可否妊娠、分娩時(shí)機(jī)、分娩方式及判斷預(yù)后有關(guān)系。

（三）能否妊娠的判斷

1.可以妊娠　心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心衰史，也無(wú)其他并發(fā)癥。

2.不宜妊娠　心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上、既往有心衰史、有并發(fā)癥，如：肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。年齡＞35歲者，心臟病病程較長(zhǎng)者，發(fā)生心力衰竭的可能性也極大，不宜妊娠。若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)。

【敲黑板】

心臟病婦女能否妊娠主要取決于——心功能分級(jí)。

四、常見并發(fā)癥

（一）心力衰竭

最容易發(fā)生心衰的三個(gè)時(shí)間段分別是妊娠32～34周、分娩期（第一產(chǎn)程末，第二產(chǎn)程）及產(chǎn)褥早期。

早期心力衰竭診斷要點(diǎn)：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時(shí)心率超過(guò)110次/分，呼吸超過(guò)20次/分；③肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失；④夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。

（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎

細(xì)菌等病原微生物易感染心瓣膜，若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。

（三）靜脈栓塞和肺栓塞

妊娠期血液高凝。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈栓塞，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。

（四）惡性心律失常

（五）缺氧與發(fā)紺

五、處理

心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。

（一）妊娠期

1.妊娠期　凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過(guò)12周時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭。

2.防治心力衰竭

（1）定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象：在妊娠20周以前，應(yīng)每2周行產(chǎn)前檢查1次。32周以后，發(fā)生心衰的機(jī)會(huì)增加，產(chǎn)前檢查應(yīng)每周1次。發(fā)現(xiàn)早期心衰征象應(yīng)住院治療。

（2）保證有充分的休息：每天至少保證10小時(shí)睡眠，應(yīng)避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。

（3）限制體重過(guò)度增長(zhǎng)：整個(gè)孕期體重增加不宜超過(guò)12kg，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。每天食鹽量不超過(guò)4～5g。

（4）積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素：如貧血、維生素B族缺乏、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預(yù)防各種感染，尤其是上呼吸道感染。

（5）不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃：對(duì)有早期心衰表現(xiàn)的孕婦，常選用作用和排泄較快的地高辛，不要求達(dá)到飽和量，以備病情加重時(shí)能有加大劑量的余地。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用維持劑量，病情好轉(zhuǎn)后停藥。

3.急性心力衰竭的緊急處理　妊娠晚期心衰的患者，原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

【敲黑板】

妊娠期婦女心衰處理原則——先控制心衰，再終止妊娠（剖宮產(chǎn)）。

（二）分娩期

應(yīng)于妊娠晚期提前選好適宜的分娩方式。

1.陰道分娩　心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)產(chǎn)科問(wèn)題（胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者），可耐受分娩，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

（1）第一產(chǎn)程：適當(dāng)鎮(zhèn)靜。有心力衰竭征象，取半臥位，吸氧，去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

（2）第二產(chǎn)程：囑產(chǎn)婦避免用力屏氣加腹壓；給予助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程，如會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)等。

（3）第三產(chǎn)程：防止腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭，可在胎兒娩出后在產(chǎn)婦腹部放置沙袋或腹帶纏壓。靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10～20U以防產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿。

2.剖宮產(chǎn)　對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。注意：麻醉劑中不應(yīng)加用腎上腺素，麻醉平面不宜過(guò)高；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量，以避免誘發(fā)心衰。不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。心功能在Ⅲ級(jí)以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。

【敲黑板】

心臟病孕婦分娩方式的選擇：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)→陰道分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者→剖宮產(chǎn)。