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臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):原發(fā)性肝癌病理

臨床助理醫(yī)師考試外科重點(diǎn):原發(fā)性肝癌病理,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第十一章 原發(fā)性肝癌

一、病因

病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。

二、病理

微小肝癌(直徑≤2cm);小肝癌(>2cm,≤5cm);大肝癌(>5cm,≤10cm);巨大肝癌(>10cm)

【敲黑板】

必須牢記,與治療密切相關(guān)!

三、臨床表現(xiàn)

1.肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上的首發(fā)癥狀。如累及橫膈,疼痛可牽涉至右肩背部。肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時——急腹癥。

2.肝大 中、晚期最常見。

3.黃疸。

4.全身和消化道癥狀

(1)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

(2)少數(shù):伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥,高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。

5.轉(zhuǎn)移

(1)肝內(nèi):門靜脈分支,甚至阻塞門靜脈主干。

(2)肝外:血行轉(zhuǎn)移最多見于肺,其次為骨和腦。

(3)淋巴轉(zhuǎn)移:肝門淋巴結(jié)最多。

【敲黑板】

早期缺乏典型癥狀,出現(xiàn)即非早期。

四、輔助檢查

1.肝癌血清標(biāo)志物檢測 血清甲胎蛋白(AFP)對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性。

持續(xù)血清AFP≥400μg/L,或>200μg/L,持續(xù)8周,或逐漸升高,持續(xù)不降,并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等,即可考慮肝癌。

2.影像學(xué)

(1)超聲:目前肝癌的首選篩查方法??勺鳛楦甙l(fā)人群中的普查工具。

能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。彩色多普勒血流成像,可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量,有助于鑒別病變的良惡性質(zhì),并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。

(2)CT:可檢出微小癌灶。動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的檢出率,對手術(shù)方案設(shè)計(jì)有幫助。

(3)MRI:對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。

(4)選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查:創(chuàng)傷性檢查,當(dāng)上述檢查不易確診時才考慮采用。

(5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPET-CT):提高診斷和判斷疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確性。

3.肝穿刺活檢 在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診,但又高度懷疑,或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。

4.腹腔鏡檢查或剖腹探查 必要時進(jìn)行。

五、診斷

1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié),應(yīng)通過肝穿刺活檢以證實(shí)。

六、治療與預(yù)防

1.外科治療 早期手術(shù)切除:首選、最有效。

(1)手術(shù)切除:手術(shù)適應(yīng)證:

1)患者一般情況:①較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;②肝功能正常,或僅有輕度損害,肝功能A級;或肝功能B級,經(jīng)短期護(hù)肝治療后,恢復(fù)到A級;③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。

2)可做根治性肝切除者:①單發(fā)的微小肝癌;②單發(fā)的小肝癌;③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少于30%;④多發(fā)性腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)小于3個,局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

【敲黑板】

可作根治性肝癌切除者——簡化記憶版(TANG)

單發(fā);多發(fā)<3,局限;受累<30%。

3)僅可做姑息性肝切除者(6種情況):①3~5個多發(fā)性腫瘤,局限于相鄰2~3個肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;如超越半肝范圍,可分別做局限性切除;②左半或右半肝大/巨大肝癌,邊界較清楚,第一、二肝門未受侵犯,影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌,無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)做腫瘤切除,同時行肝門部淋巴結(jié)清掃,難以清掃者術(shù)后放療;⑥周圍臟器受侵犯,連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤,可同時做轉(zhuǎn)移瘤切除。

【敲黑板】

僅可做姑息性肝切除者——簡化記憶版(TANG)

多發(fā)3~5個;大/巨大,但無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;

總體感覺——偏積極:能切就切(即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)

(2)關(guān)于肝癌破裂出血的處理:肝動脈結(jié)扎,或動脈栓塞術(shù);射頻或冷凍治療。

條件允許:急診肝葉切除術(shù);出血量小,生命體征平穩(wěn),而估計(jì)腫瘤不可切除者:嚴(yán)密觀察下輸血,應(yīng)用止血藥物治療。

情況差者:僅做填塞止血。

(3)不能切除者:肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。

(4)術(shù)后復(fù)發(fā):可再次切除。

2.化療及放療

(1)原則上不做全身化療!可行肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。

(2)也可行介入治療(肝動脈化療栓塞治療),可使腫瘤明顯縮小,部分患者可獲手術(shù)切除的機(jī)會。

3.藥物治療 分子靶向藥物索拉非尼——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。

4.預(yù)防 預(yù)防病毒性肝炎,避免進(jìn)食黃曲霉毒素污染的食品,有癌種遺傳因素及肝硬化者定期查體。

【經(jīng)典例題1】

中、晚期肝癌的主要體征是

A.腹脹、乏力B.肝區(qū)疼痛

C.食欲不振D.肝區(qū)腫塊

E.體重下降

【經(jīng)典例題2】

原發(fā)性肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是

A.腦B.肺

C.肝D.骨

E.淋巴結(jié)

【經(jīng)典例題3】

診斷原發(fā)性肝癌主要靠

A.有慢性肝炎或肝硬化史B.有脂肪肝

C.肝功能檢查D.AFP升高+B超

E.肝大伴壓痛

【經(jīng)典例題4】

男性,47歲。肝炎病史20余年,近2月來出現(xiàn)右側(cè)季肋部持續(xù)脹痛,伴厭食、乏力和腹脹。查體:右側(cè)肋緣下可觸及腫大的肝臟,質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣不規(guī)則;AFP 1200μg/L。

(1)首先考慮

A.肝硬化B.慢性肝炎活動期

C.原發(fā)性肝癌D.細(xì)菌性肝膿腫

E.肝臟血管瘤

(2)確診依靠

A.肝功能檢查B.CT

C.MRID.肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查

E.選擇性肝動脈造影

[參考答案]1.D;2.C;3.D;4.C、D

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