臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨(dú)家口訣：脊柱關(guān)節(jié)炎速記

2021-04-28 10:48 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　第三章　脊柱關(guān)節(jié)炎

一、強(qiáng)直性脊柱炎

以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn)，也可累及內(nèi)臟器官。

1.病因和發(fā)病機(jī)制　HLA-B27基因；沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)　男性多見，較女性嚴(yán)重；高峰年齡：20～30歲。

（1）疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等，也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛為骶髂關(guān)節(jié)炎。

特點(diǎn)：靜止痛、休息痛，活動(dòng)后反而可以減輕，嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒，需下床活動(dòng)后方能重新入睡。

下肢大關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）腫痛：半數(shù)患者的首發(fā)癥狀，為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。

附著點(diǎn)炎癥引起疼痛：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

（2）強(qiáng)直：脊柱自下而上發(fā)生。①先是腰椎前凸消失；②進(jìn)而呈駝背畸形；③頸椎活動(dòng)受限；④胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍可縮小；⑤晚期常伴有骨折

（3）關(guān)節(jié)外癥狀

1）心：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常。

2）主動(dòng)脈：升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變。

3）肺：上葉纖維化。

4）眼：葡萄膜炎、結(jié)膜炎。

3.體征

（1）骶髂關(guān)節(jié)壓痛。

（2）脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限。

（3）胸廓活動(dòng)度減低（＜2.5cm）。

（4）枕墻距異常（＞0cm）。

（5）Schober試驗(yàn)陽性（＜4cm）。

（6）“4”字試驗(yàn)陽性提示骶髂關(guān)節(jié)病變。

【敲黑板】

Schober試驗(yàn)：患者直立，在背中線髂后上棘頰內(nèi)部惡性腫瘤水平作一標(biāo)記為0，再向上10cm作一標(biāo)記，囑患者大程度彎腰后測(cè)量兩點(diǎn)間距離，若伸展小于5cm，提示腰椎活動(dòng)度下降。

“4”字試驗(yàn)：患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對(duì)側(cè)伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛?！厩昂舐?lián)系TANG】髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死。

4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

（1）影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。

典型改變：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

1）X線：骶髂關(guān)節(jié)X線。

脊柱X線片：生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變，敏感性較差；

骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)：

正常：0級(jí)

可疑：Ⅰ級(jí)

輕度異常：局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正?！蚣?jí)

明顯異常：侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級(jí)

嚴(yán)重異常：完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——Ⅳ級(jí)

【速記TANG：正常-可疑-輕度-明顯-嚴(yán)重（01234）】

2）骶髂關(guān)節(jié)MRI：分辨率高。

MRI：能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T₂加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷。

3）CT：發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變，但是不能顯示早期病變，因此主要用于長病程患者中。

注意：近期有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免使用（放射性）。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）RF（-）。

2）90％患者HLA-B27（+）。

3）活動(dòng)期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

5.診斷與鑒別診斷

（1）診斷：臨床標(biāo)準(zhǔn)

1）腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)后改善，休息無改善。

2）腰椎活動(dòng)受限：額狀面和矢狀面。

3）胸廓活動(dòng)度：低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

①雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)，或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎；②符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS；③符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。

（2）鑒別診斷：外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

6.治療與預(yù)防　目的：緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。

（1）非藥物治療：宣教——成功治療的關(guān)鍵。鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng)，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞剑⒁饬?、坐、臥的正確姿勢(shì)，睡硬板床、低枕等。

（2）藥物治療

1）NSAIDs：緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

2）DMARDs：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對(duì)僅有中軸受累者無效。

3）腫瘤壞死因子拮抗劑：可減輕炎癥，控制疾病進(jìn)展，早期使用療效更佳。

4）糖皮質(zhì)激素：急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

（3）手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

適用：①髖關(guān)節(jié)僵直；②嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期患者。

二、總論

以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥為主要特征。

包括：①強(qiáng)直性脊柱炎；②反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；③銀屑病關(guān)節(jié)炎；④炎性腸病關(guān)節(jié)炎；⑤孤立性急性前葡萄膜炎；⑥未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。

1.共同特征?、倥cHLA-B27相關(guān)；②家族聚集性；③類風(fēng)濕因子陰性；④骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；⑤寡關(guān)節(jié)炎（非對(duì)稱性）；⑥附著點(diǎn)炎；⑦關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)）；⑧肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位。

2.臨床表現(xiàn)　最常見——炎性腰背痛。①持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；②夜間重；③休息后無減輕；④但活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；⑤對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好。

3.分型

（1）中軸型SpA：45歲以下，有炎性腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月；HLA-B27陽性+至少2項(xiàng)其他SpA特征；或者X線/MRI陽性+至少1項(xiàng)其他SpA特征。

特征：炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癬、炎性腸病、對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽性、CRP增高。

（2）外周型SpA：僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)，即關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎+下列至少一項(xiàng)（葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結(jié)、前驅(qū)感染、HLA-B27陽性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變）；或+下列至少兩項(xiàng)（關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史）。

4.治療　完全不同！

（1）外周型：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特。

（2）中軸型：上述均無效！首選NSAIDs；無效——腫瘤壞死因子拮抗劑（快速控制炎癥，越早使用越好）。

【經(jīng)典例題1】

男性，25歲。腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛，腰椎活動(dòng)明顯受限，X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.腰椎結(jié)核

C.腰椎腫瘤

D.化膿性脊柱炎

E.腰椎間盤突出癥

【經(jīng)典例題2】

男性，30歲。主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診，腰痛3年，查體，右膝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性，左側(cè)“4”字征陽性。

（1）首先應(yīng)選擇的檢查是

A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

B.血沉

C.類風(fēng)濕因子

D.抗“O”

E.HLA-B27

（2）檢查：類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性，血沉30mm/h，HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)X線片提示：左側(cè)間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞，最可能診斷是

A.強(qiáng)直性脊柱炎

B.骨關(guān)節(jié)炎

C.風(fēng)濕性多肌炎

D.化膿性關(guān)節(jié)炎

E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

【經(jīng)典例題3】

男性，38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個(gè)月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動(dòng)后改善。查體：右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關(guān)節(jié)積液，枕墻距2cm，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×10⁹/L，PLT 383×10⁹/L；ESR 78mm/h；RF（-）；HLA-B27（+）。

（1）最可能的診斷是

A.化膿性關(guān)節(jié)炎

B.強(qiáng)直性脊柱炎

C.骨關(guān)節(jié)炎

D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（2）首選的治療藥物是

A.羥基氯喹

B.青霉胺

C.硫酸氨基葡萄糖

D.秋水仙堿

E.柳氮磺吡啶