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腎結(jié)核臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試

腎結(jié)核臨床表現(xiàn)——2021年臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第八章 腎結(jié)核

一、病理

1.病理過(guò)程

(1)病理型腎結(jié)核(在腎皮質(zhì)內(nèi)):結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入腎皮質(zhì)腎小球血管叢中,形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。

如患者免疫狀況良好,病灶可全部自行愈合,臨床上常無(wú)癥狀,但尿中可查到結(jié)核桿菌。

(2)腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì)):結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到腎小管,在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。

(3)臨床型腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂,出現(xiàn)癥狀):經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭,穿破腎乳頭到腎盞、腎盂,形成結(jié)核性腎盂炎。

2.病理變化

(1)早期:腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)——中央為干酪樣壞死組織,邊緣為纖維組織增生。

(2)病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大,相互融合,中心壞死,形成干酪樣膿腫或空洞。

(3)鈣化:常見(jiàn),腎內(nèi)充滿干酪樣、鈣化物質(zhì),甚至形成腎積膿,全腎破壞。

3.結(jié)局

(1)腎自截:輸尿管結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化,管腔狹窄或閉塞,含結(jié)核菌的尿液不能進(jìn)入膀胱,膀胱內(nèi)結(jié)核病變好轉(zhuǎn)或愈合,臨床癥狀消失,尿液檢查趨于正常,但患腎功能喪失,甚至全腎鈣化。

注意:患腎病灶內(nèi)仍存有結(jié)核桿菌。

(2)膀胱攣縮:膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍深達(dá)肌層,病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮,膀胱失去伸張能力,膀胱容量顯著縮?。ú蛔?0ml)。

(3)腎積水:膀胱結(jié)核病變或攣縮膀胱使對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全,膀胱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱內(nèi)尿液反流(對(duì)側(cè)腎積水)。

(4)尿道狹窄:尿道結(jié)核性潰瘍等導(dǎo)致尿道狹窄,引起排尿困難。

二、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于20~40歲青壯年人,男多于女。90%為單側(cè)。

1.慢性膀胱刺激癥狀 尿頻、尿急、尿痛。尿頻出現(xiàn)最早。最初:由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致;以后:病變侵入膀胱壁,尿頻加重,并伴有尿急、尿痛;晚期:膀胱攣縮,容量顯著縮小,尿頻更加嚴(yán)重,每日可達(dá)數(shù)十次,甚至呈淋漓狀尿失禁。

2.血尿 多為終末血尿,不是全程血尿!為重要癥狀。

機(jī)制:由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍,在排尿終末膀胱壁收縮引起。

3.膿尿 常見(jiàn)癥狀。嚴(yán)重者尿液如淘米水樣,內(nèi)含有碎屑或絮狀物,也可見(jiàn)膿血尿。

4.腰痛和腫塊

(1)腰痛:一般不明顯;只有當(dāng)結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染,或輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時(shí),方可引起腰部鈍痛或絞痛。

(2)腫塊:較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時(shí),腰部可觸及腫塊。

5.全身癥狀 可無(wú);晚期或合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核時(shí),可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。

雙側(cè)腎結(jié)核,或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)重度腎積水時(shí),可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。

6.合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 從前列腺、精囊開(kāi)始,表現(xiàn)最明顯的是附睪結(jié)核,附睪觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時(shí),則變得粗硬并呈串珠樣改變。

三、診斷與鑒別診斷

1.病史

(1)慢性膀胱炎為進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀。

(2)有腎外結(jié)核病灶,并伴有終末血尿。

(3)有附睪結(jié)核。

(4)抗菌藥物治療無(wú)效。

2.尿液檢查 酸性膿尿,尿普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。尿中找到結(jié)核桿菌起決定意義。尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌:以清晨第一次尿液檢查陽(yáng)性率最高,至少連續(xù)檢查3次。

3.影像學(xué)檢查

(1)B超:簡(jiǎn)單易行。

(2)X線

1)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)顯示鈣化。

2)靜脈尿路造影(IVU)可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

(3)CT和MRI:在雙腎結(jié)核,或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時(shí)用CT、MRI。

CT:對(duì)中晚期腎結(jié)核,能顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。

MRI水成像:診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

4.膀胱鏡檢查 膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕;膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。患側(cè)輸尿管口:“洞穴”狀,可見(jiàn)混濁尿液噴出。

注意:膀胱攣縮容量<50ml,或有急性膀胱炎時(shí),不宜作膀胱鏡檢查。

5.鑒別診斷

(1)非特異性膀胱炎。

(2)泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石可見(jiàn)血尿。

6.延誤腎結(jié)核診斷的原因

(1)滿足于一般膀胱炎的診治,未追查引起膀胱炎的原因。

(2)診斷為膀胱結(jié)核,而不了解多源于腎結(jié)核。

(3)發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核,未做泌尿系統(tǒng)檢查。

四、治療

1.抗結(jié)核藥物

(1)早期藥物治療多能治愈。

(2)嚴(yán)重、需行手術(shù)治療者,術(shù)前術(shù)后均應(yīng)行藥物治療。

常用:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

三聯(lián)療法:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺(藥量要充分,療程要足夠長(zhǎng))。

如膀胱病變廣泛,膀胱刺激癥狀嚴(yán)重,頭2個(gè)月可加用肌注鏈霉素(需做皮試),服用吡嗪酰胺2個(gè)月后改用乙胺丁醇。應(yīng)注意鏈霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的損害。同時(shí)服用保肝藥。

2.手術(shù)

(1)手術(shù)治療原則:①無(wú)身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶;②術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物;③術(shù)中盡量保留正常腎組織(2021新增)。

(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證

1)腎結(jié)核病灶清除術(shù):手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。

適用于:與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶,抗結(jié)核藥物治療3~6個(gè)月無(wú)效者。

2)腎部分切除術(shù):適用于:與腎盂相通,但病灶局限在病腎一極,經(jīng)抗結(jié)核治療3~6個(gè)月后。

3)腎切除術(shù):①一側(cè)腎臟廣泛破壞,對(duì)側(cè)腎功能正常應(yīng)手術(shù)切除病腎;②一側(cè)腎已無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎已重度積水但腎功能代償尚好,應(yīng)切除無(wú)功能腎,以后再設(shè)法解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因;③雙側(cè)腎結(jié)核:先積極抗結(jié)核治療,后切除無(wú)功能腎。

4)腎造瘺術(shù):適用于:晚期腎結(jié)核,膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥,不能耐受結(jié)核腎切除者;先做積水側(cè)腎造瘺,待腎功能有所恢復(fù),病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

5)輸尿管狹窄手術(shù)治療:如狹窄較局限:在抗結(jié)核3~6個(gè)月后,切除狹窄段輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱應(yīng)做輸尿管膀胱吻合術(shù)。

6)腸膀胱擴(kuò)大術(shù):適用于結(jié)核性膀胱攣縮;切除病腎后,再經(jīng)3~6個(gè)月抗結(jié)核治療,再行膀胱擴(kuò)大術(shù)。

7)尿道狹窄治療:尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者,為保護(hù)積水腎的功能,應(yīng)施行:①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

腎結(jié)核最具特征性的臨床表現(xiàn)為

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激癥狀

E.發(fā)熱伴盜汗

【經(jīng)典例題2】

女性,34歲。進(jìn)行性膀胱刺激癥狀。經(jīng)抗生素治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn),且伴有右側(cè)腰部脹痛及午后潮熱。

(1)下列哪種尿液檢查對(duì)診斷有決定性意義

A.血尿

B.膿尿

C.尿細(xì)胞學(xué)檢查

D.尿沉渣找抗酸桿菌

E.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)

(2)為了解患者分腎功能及形態(tài)的病理改變,最有價(jià)值的輔助檢查是

A.逆行腎盂造影

B.靜脈尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

【經(jīng)典例題3】

(共用選項(xiàng)題)

A.腎部分切除術(shù)

B.病灶清除術(shù)

C.抗結(jié)核治療

D.腎切除術(shù)

E.腎造瘺

(1)一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎正常,應(yīng)采取的治療措施是

(2)一側(cè)腎結(jié)核無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎重度積水并尿毒癥,應(yīng)采取的治療措施是

【經(jīng)典例題4】

左腎結(jié)核無(wú)功能,右腎輕度積水,功能正常,經(jīng)抗結(jié)核治療仍有膀胱刺激癥狀。最佳的治療方案是

A.繼續(xù)抗結(jié)核治療

B.加強(qiáng)支持療法

C.對(duì)癥治療

D.右腎造瘺術(shù)

E.左腎切除術(shù)

[參考答案]1.D;2.D、B;3.D、E;4.E

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