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詳情精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷——臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第十七章 精神分裂癥
精神分裂癥病因及發(fā)病機(jī)制尚未明朗。以青壯年多見(jiàn),我國(guó)男性發(fā)病略高于女性。臨床以感知、思維、情感、行為障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)為常見(jiàn)表現(xiàn)。一般無(wú)意識(shí)和智能障礙,病情慢性遷延,常不自知。
一、臨床表現(xiàn)
1.陽(yáng)性癥狀
(1)認(rèn)知過(guò)程障礙:①幻覺(jué):可表現(xiàn)為幻聽(tīng)、視幻覺(jué)、觸幻覺(jué)、味幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)、內(nèi)臟幻覺(jué)等。其中以言語(yǔ)性幻聽(tīng),尤其是第二/三人稱幻聽(tīng)為主;②思維聯(lián)想障礙:可表現(xiàn)為思維散漫、破裂及強(qiáng)制性思維等;③妄想:是思維內(nèi)容障礙的體現(xiàn)??捎斜缓ν?、關(guān)系妄想、夸大妄想、思維被洞悉、被控制等;④其他形式思維邏輯障礙:無(wú)關(guān)插入語(yǔ)、詞語(yǔ)新作、病理性象征性思維。
(2)情感障礙:可出現(xiàn)情感遲鈍淡漠、矛盾情感、情感倒錯(cuò)等情感活動(dòng)不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。
(3)意志行為的特殊表現(xiàn):緊張綜合征、意志倒錯(cuò)、違拗、被動(dòng)服從等。
2.陰性癥狀
(1)認(rèn)知障礙:思維貧乏。
(2)情感障礙:情感平淡或情感淡漠。
(3)意志行為障礙:意志減退。
3.定向力、記憶力和智能 通?;颊邔?duì)時(shí)間、空間和人物一般都能進(jìn)行正確的定向,意識(shí)通常是清楚的,一般的記憶和智能沒(méi)有明顯障礙
4.自知力 自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因。
二、常見(jiàn)臨床類型
1.單純型 青少年期發(fā)病,起病緩慢,臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動(dòng)、生活懶散和情感淡漠?;糜X(jué)妄想不明顯。此型患者在發(fā)病早期常不被注意,可被誤認(rèn)為不開(kāi)朗或性格問(wèn)題、往往經(jīng)過(guò)數(shù)年病情發(fā)展至較嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。治療效果與預(yù)后較差。
2.青春型 多發(fā)病于青春期,起病較急,病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇,難以理解,思維破裂。情感喜怒無(wú)常、表情做作,扮弄鬼臉,傻笑。行為幼稚、愚蠢,常有興奮沖動(dòng)行為及本能(性欲、食欲)意向亢進(jìn)?;糜X(jué)妄想片段零亂,如及時(shí)治療,效果較好。
3.緊張型 起病較快,多在青、壯年發(fā)病,以木僵狀態(tài)多見(jiàn)?;颊哐哉Z(yǔ)運(yùn)動(dòng)抑制,程度不同,患者肌肉緊張,可處于某個(gè)固定姿勢(shì)不動(dòng),呈蠟樣屈曲。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn),此時(shí)患者出現(xiàn)沖動(dòng)行為,如突然起床,無(wú)目的地摔東西,然后仍舊躺下。此型可自動(dòng)緩解,治療效果較其他類型好。
4.偏執(zhí)型 又稱妄想型,約占精神分裂癥患者的一半以上。病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展成妄想,妄想內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實(shí),情感和行為常受幻覺(jué)或妄想支配,表現(xiàn)疑懼,甚至出現(xiàn)自傷及傷人行為。精神衰退現(xiàn)象不明顯,因此在發(fā)病后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi),患者尚能維持日常工作。治療效果較好。
5.其他類型 除傳統(tǒng)的4型外,還有未分化型、精神分裂癥后抑郁、殘留型等。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷(ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn))
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) 確實(shí)存在屬于下述(1)到(4)中至少一個(gè)(如存在不甚明確常需兩個(gè)或多個(gè)癥狀)或(5)到(8)中來(lái)自至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀可診斷。
(1)思維插入、思維鳴響或思維被撤走以及思維廣播。
(2)明確涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng),或特殊運(yùn)動(dòng)、思維或感覺(jué)的被影響、被控制或妄想性知覺(jué);被動(dòng)妄想。
(3)對(duì)患者的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論,或來(lái)源于身體一部分的其他類型的聽(tīng)幻覺(jué),或彼此對(duì)患者加以討論的幻聽(tīng)。
(4)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想,如具有某種宗教或政治身份,或超人的力量和能力。
(5)伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)值觀、或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任何感官的幻覺(jué)。
(6)因思潮斷裂或無(wú)關(guān)的插入語(yǔ),而導(dǎo)致言語(yǔ)不連貫,或不中肯或詞語(yǔ)新作產(chǎn)生。
(7)緊張性行為,如興奮、擺姿勢(shì),或蠟樣屈曲、木僵、緘默及違拗。
(8)“陰性”癥狀,如顯著的言語(yǔ)貧乏、情感淡漠、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào),常導(dǎo)致社會(huì)退縮及社會(huì)功能的下降,但必須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經(jīng)阻滯劑治療導(dǎo)致。
(9)個(gè)人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變,表現(xiàn)為喪失興趣、懶散、缺乏目的、自我專注及社會(huì)退縮。
2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 自知力障礙,并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損;無(wú)法進(jìn)行有效交談;現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p。
3.病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1個(gè)月,單純型另有規(guī)定。
4.排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者,若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病,應(yīng)并列診斷。
5.鑒別診斷 軀體、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙;精神活性物質(zhì)所致精神障礙;神經(jīng)癥性障礙;妄想性精神障礙。
四、治療原則
1.一般原則 精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范,強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、個(gè)體化、最好單一用藥的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開(kāi)始用藥,治療應(yīng)從低劑量開(kāi)始,逐漸加量達(dá)到治療劑量,維持劑量可酌情減少,通常為鞏固治療期的1/2~2/3(應(yīng)個(gè)體化),高劑量時(shí)密切注意不良反應(yīng),一般情況下不能突然停藥。維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。
2.療程原則 治療程序包括急性期治療(至少6周),鞏固期治療(至少6個(gè)月),維持治療期(首次、緩慢發(fā)病,至少5年;首次急性發(fā)作、迅速緩解,可相應(yīng)縮短治療期;反復(fù)發(fā)作,需長(zhǎng)期維持治療)。
3.選藥原則 ①推薦的一線藥物:選用利培酮、奧氮平、喹硫平等非典型抗精神病藥物;②二線藥物:選用第一代及第二代抗精神病藥物作為二線藥物使用;③在控制陰性癥狀方面,第二代抗精神病藥效果較好。而控制陽(yáng)性癥狀方面各種抗精神病藥物療效均相當(dāng)。
(1)第一代抗精神病藥:主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體,因此也稱為神經(jīng)阻滯劑;按其結(jié)構(gòu)分為:①吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜);②苯甲酰胺類(舒必利);③丁酰苯類(氟哌啶醇);④硫雜蒽類(氯普噻噸)。
(2)第二代抗精神病藥:按藥理作用分為4類:①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮;②多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平、左替平;③選擇性D2/D3受體拮抗劑如氨磺必利、瑞莫必利。
主要不良反應(yīng)有錐體外系反應(yīng)、體重增加和粒細(xì)胞減少等,對(duì)錐體外系副作用可添加苯海索進(jìn)行拮抗。
4.其他治療
(1)心理治療:首選認(rèn)知行為治療(CBT)。
(2)配合家庭干預(yù)和社區(qū)服務(wù)。
(3)定期檢查血常規(guī)和心肝腎功能(藥物治療的安全原則)。
【經(jīng)典例題1】
男性,30歲。1年前下崗。近5個(gè)月來(lái)覺(jué)得鄰居都在議論他,常不懷好意地盯著他,有時(shí)對(duì)著窗外大罵,自語(yǔ)、自笑,整天閉門不出,撥110電話要求保護(hù)。
(1)該病例最可能的診斷是
A.分裂樣精神病
B.精神分裂癥
C.反應(yīng)性精神病
D.躁狂抑郁癥
E.偏執(zhí)型精神病
(2)該患者不存在
A.情緒低落
B.行為退縮
C.幻聽(tīng)
D.關(guān)系妄想
E.被害妄想
(3)治療應(yīng)首先選用
A.苯二氮
類
B.氯丙嗪
C.碳酸鋰
D.三環(huán)類抗抑郁藥
E.電休克
[參考答案]1.B、A、B
【敲黑板】
早足一個(gè):精神分裂癥藥物治療原則——早期、足量、足療程、單一用藥、個(gè)體化用藥。
一代純情,二代同頻:第一代抗精神病藥代表藥物為醇(純)和嗪(情)結(jié)尾的氟哌啶醇和氯丙嗪;第二代抗精神病藥代表藥物為酮(同)和平(頻)結(jié)尾的利培酮和氯氮平。
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