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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點:肺炎的診斷程序

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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點:肺炎的診斷程序,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第五章 肺 炎  第一節(jié) 概 述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致,細菌性肺炎是最常見的肺炎。肺炎的發(fā)生取決于病原體和宿主的因素。

一、肺炎的分類

肺炎可按解剖、病因及患病環(huán)境進行分類,以后者分類較多見。

1.解剖分類

(1)大葉性肺炎:致病菌多為肺炎鏈球菌。病原體先在肺泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間Cohn孔向其他肺泡擴散,致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥,通常并不累及支氣管。

(2)小葉性肺炎:病原體經(jīng)支氣管入侵,引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥,常繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者。

(3)間質(zhì)性肺炎:以肺間質(zhì)為主的炎癥,多由衣原體、支原體、病毒或肺孢子菌等引起。

2.病因分類 細菌性、非典型病原體、病毒性、真菌性、其他病原體、理化因素所致。

3.患病環(huán)境分類

(1)社區(qū)獲得性肺炎(CAP):即醫(yī)院外感,致病菌以肺炎鏈球菌最常見,其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。

(2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):即醫(yī)院內(nèi)感染(NP),是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期,而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國HAP/VAP的常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌等。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀 肺炎的癥狀決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀有咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰,伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。

2.體征 早期輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實變體征:叩診濁音,觸診語顫增強,聽診支氣管呼吸音??陕劶皾裥詥?。并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。

三、肺炎的診斷程序

1.確定肺炎診斷 需與其他疾病鑒別:①肺結(jié)核;②肺癌;③急性肺膿腫;④肺血栓栓塞癥;⑤非感染性肺部浸潤,還需要排除,如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

2.評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重程度 符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時收住ICU治療(ⅡA)。主要標(biāo)準(zhǔn):①需要氣管插管行機械通氣治療;②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa);③多肺葉浸潤;④意識障礙和/或定性障礙;⑤血尿素氮≥7.14mmol/L;⑥收縮壓<90mmHg需積極地液體治療。

目前我國推薦使用CURB-65作為判斷CAP患者是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)。CURB-65評分內(nèi)容包括5項:①意識障礙;②尿素氮>7mmol/L;③呼吸頻率≥30次/min;④收縮壓≤90mmHg或舒張壓≤60mmHg;⑤年齡≥65歲。

3.確定病原體

四、治療

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)??股刂委熀?8~72小時應(yīng)對病情進行評價。如用藥72小時后癥狀無改善,主要原因可能為:①藥物未能覆蓋致病菌,或細菌耐藥;②出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制);③特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等;④非感染性疾病誤診為肺炎;⑤藥物熱。

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