2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：休克治療，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

第十一章　休　克

一、常見病因和分類

休克系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。休克按病因分類有失血性（低血容量性）、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)性等。以創(chuàng)傷、失血性休克和感染性休克最常見。

二、臨床表現(xiàn)及休克程度的判斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)　患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚黏膜發(fā)紺、肢冷、外周靜脈塌陷、神志障礙，收縮壓＜90mmHg以下及尿少者，則表示患者已進(jìn)入休克抑制期。

2.休克程度

【敲黑板】

休克臨床表現(xiàn)是考試重點(diǎn)，需牢記的幾個(gè)重要關(guān)鍵詞：

1.神志緊張（輕度休克）－淡漠（中度）－模糊，昏迷（重度）。

2.血壓＞90mmHg（輕度休克）；70～90mmHg（中度）；＜70mmHg（重度）。

3.脈搏＜100次/分（輕度休克）；100～200次/分（中度）；脈搏細(xì)弱（重度）。

4.失血量中度休克失血占比20%～40%（800～1600ml）。

3.血流動(dòng)力學(xué)變化

（1）中心靜脈壓（CVP）：CVP可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。其正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH₂O）。①CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足；②CVP＞15cmH₂O，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；③CVP＞20cmH₂O，提示有充血性心力衰竭。

（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：PCWP正常值為6～15mmHg。①PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；②PCWP增高可反映左房壓力高、肺循環(huán)阻力大（如急性肺水腫時(shí)）。若PCWP增高而CVP尚無增高時(shí)，即應(yīng)避免輸液過多，并考慮降低肺動(dòng)脈阻力，以免發(fā)生或加重肺水腫。

（3）心排量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘積。成人CO的正常值為4～6L/min。CI是指單位體表面積上的心排出量，CI正常值為2.5～3.5L/（min·m²）。

（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓正常值為80～100mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓正常值為36～44mmHg，動(dòng)脈血pH正常值為7.35～7.45。若PaCO₂超過45～50mmHg，常提示肺泡通氣功能障礙。PaO₂＜60mmHg，吸入氧后仍無改善者，可能是ARDS的先兆。通過監(jiān)測(cè)pH、堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽（SB）的動(dòng)態(tài)變化有助于了解休克時(shí)酸堿平衡的情況。

（5）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，休克時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也越高。正常值為1～1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)增高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

（6）DIC的檢測(cè)：以下5項(xiàng)滿足3項(xiàng)者即可診斷為DIC。①PLT＜80×10⁹/L；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒；③纖維蛋白原＜1.5g/L；④3P試驗(yàn)陽性；⑤血涂片破碎紅細(xì)胞＞2%。

【經(jīng)典例題1】休克患者治療過程中中心靜脈壓為20cmH₂O，血壓120/80mmHg，處理原則為

A.補(bǔ)液試驗(yàn)

B.充分補(bǔ)液

C.適當(dāng)補(bǔ)液

D.收縮血管

E.舒張血管

［參考答案］1.E

三、治療

治療原則是積極尋找、祛除休克病因。保障有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)障礙，恢復(fù)心功能狀態(tài)和人體正常代謝。重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織的供氧量，目的是防止多器官功能衰竭綜合征。

1.緊急治療　包括：①盡快控制活動(dòng)性大出血、創(chuàng)傷制動(dòng)、保持呼吸道通暢等；②采取頭和上身抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位，以增加回心血量；③吸氧；④通風(fēng)、保暖，高熱者行物理降溫。

2.補(bǔ)充血容量　是恢復(fù)組織灌注、糾正缺氧的關(guān)鍵。BP、CVP、尿量及微循環(huán)情況是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補(bǔ)液的量和速度。首先輸注晶體液和膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。

3.積極處理原發(fā)病　擴(kuò)容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時(shí)手術(shù)治療。如腹部損傷，肝脾破裂等。

4.糾正酸堿平衡失調(diào)　休克早期，酸中毒隨休克好轉(zhuǎn)而改善，一般不需堿性藥物。休克較嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)有酸中毒，可考慮輸注堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉。

5.血管活性藥物的應(yīng)用　應(yīng)在充分補(bǔ)液、保障有效循環(huán)血量的前提下使用血管活性藥物，以免血管擴(kuò)張后導(dǎo)致重要臟器灌注不足。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上輔以血管活性藥物，能夠迅速改善循環(huán)障礙，同時(shí)升高血壓，特別是感染性休克的患者，合理使用血管活性藥物升高血壓是首要目標(biāo)。

（1）血管收縮劑：①多巴胺：其藥理作用與用血藥濃度有關(guān)。小劑量時(shí)主要是激動(dòng)β₁和多巴胺受體，具有正性肌力和擴(kuò)張內(nèi)臟血管的作用，大劑量時(shí)則激動(dòng)α受體，可增加外周阻力?？剐菘酥委煏r(shí)主要應(yīng)用小劑量；②去甲腎上腺素：主要激動(dòng)α₁受體使小動(dòng)脈、小靜脈收縮，但對(duì)冠狀動(dòng)脈具有舒張作用。另外還具有較弱的激動(dòng)β₁受體的作用。因此，可在升高血壓的同時(shí)提高冠脈的血流量，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加；③間羥胺（阿拉明）間接激動(dòng)α、β受體，能夠收縮血管，升高血壓，同時(shí)能略微增加心肌收縮力，對(duì)心率影響不明顯，可使休克患者心排出量增加，但維持時(shí)間短，作用較弱；④異丙基腎上腺素：主要激動(dòng)β受體，能夠顯著增加心肌收縮力，但由于明顯增加心肌耗氧量、容易誘發(fā)心律不齊，故禁用于心源性休克。

（2）血管擴(kuò)張劑：①α受體拮抗劑：包括酚妥拉明、酚芐明等。能拮抗去甲腎上腺素的縮血管作用，同時(shí)還能改善微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌收縮力。其中酚妥拉明起效快且持續(xù)時(shí)間短，酚芐明起效慢但作用持久；②抗膽堿能藥：主要代表藥物山莨菪堿（654-Ⅱ）。能夠有效松弛血管平滑肌，解除外周血管痙攣，糾正微循環(huán)障礙；③硝普鈉：可直接松弛動(dòng)脈和靜脈的血管平滑肌，具有強(qiáng)大的舒血管作用，還能同時(shí)減輕心臟前、后負(fù)荷。不良反應(yīng)應(yīng)注意氰化物中毒及血壓驟降。

6.給氧　 一般給予高濃度面罩吸氧。如患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、頑固性低氧血癥、氧合指數(shù)降低時(shí)可使用正壓機(jī)械通氣，如間歇性強(qiáng)制通氣、呼氣末正壓呼吸（PEEP）等，以保障肺換氣和氧分壓。

7.皮質(zhì)類固醇類藥物（激素類藥物）　具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)及提高機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的耐受力，特別適用于感染性休克和其他較為嚴(yán)重的休克。主要機(jī)制有：①能夠拮抗α受體，擴(kuò)張痙攣血管而改善微循環(huán)；②穩(wěn)定溶酶體膜，防止其破裂；③增強(qiáng)心肌收縮力；④抑制炎癥因子、減少心肌抑制因子、增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；⑤促進(jìn)糖異生，防止乳酸堆積形成酸中毒。

8.強(qiáng)心藥　主要在α和β腎上腺素受體激動(dòng)藥中選擇兼有強(qiáng)心作用的藥物。如多巴胺、多巴酚丁胺等。其他還包括洋地黃類藥物，如毛花苷丙（西地蘭），通常在已充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，患者血壓仍低而中心靜脈壓＞15cmH₂O時(shí)應(yīng)用。

9.抗凝治療　患者有出血傾向及內(nèi)臟功能不全，或者懷疑合并有DIC，應(yīng)抗休克的同時(shí)，盡早確診和治療。

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