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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn):水和鈉的代謝紊亂

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2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn):水和鈉的代謝紊亂,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第二節(jié) 水和鈉的代謝紊亂

失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水和電解質(zhì)(主要是Na+)丟失的比例和性質(zhì),臨床上將失水分為:高滲性缺水、等滲性缺水和低滲性缺水。

一、等滲性缺水

等滲性缺水是急性缺水。

1.病因

(1)體液急性丟失:大量腹瀉、大量嘔吐、大面積燒傷、腸外瘺。

(2)體液丟失在體腔、感染區(qū)或軟組織內(nèi),這些區(qū)域的體液并不參與循環(huán)。如胸膜腔積液、腹腔積液等等,其成分與細(xì)胞外液基本相同。

2.臨床表現(xiàn)

(1)脫水:皮膚黏膜干燥、眼窩凹陷、少尿。

(2)缺鈉:口渴不明顯。惡心、厭食、乏力。

(3)血容量下降:不同程度的體液丟失,導(dǎo)致不同程度的表現(xiàn):①短期體液丟失達(dá)體重的5%:可引起脈細(xì)速、四肢濕冷、血壓下降;②如達(dá)到或超過體重的6%:可導(dǎo)致休克、代謝性酸中毒。如酸性體液丟失過多所致可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

3.診斷 有體液丟失的病史+臨床表現(xiàn)+血液濃縮:RBC、Hb、HCT增高。血Na+、Cl-正常,尿比重增高。

4.治療原則 治療包括:①消除病因;②補(bǔ)充平衡鹽溶液,常用有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉注射液(1.86%乳酸溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1∶2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水注射液(1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1∶2)兩種。也可用等滲鹽水(如0.9%的氯化鈉溶液),使血容量得到盡快補(bǔ)充;③補(bǔ)液量:按體重的3%或5%計算,其中1/2、2/3的量快速靜滴,視脫水程度有無緩解再決定是否補(bǔ)充剩余量,另外還應(yīng)補(bǔ)足每日需要量2000ml和氯化鈉4.5g;④快速補(bǔ)液時需注意對心功能、中心靜脈壓、心率、肺動脈楔壓的監(jiān)測;⑤注意大量補(bǔ)液后血液稀釋所致低鉀血癥,補(bǔ)鉀需嚴(yán)格遵守見尿補(bǔ)鉀原則(尿量>40ml/h)。

二、低滲性缺水

低滲性缺水是慢性缺水。

1.病因

(1)消化液持續(xù)丟失,如反復(fù)嘔吐、胃腸減壓、慢性腸梗阻。

(2)傷口、創(chuàng)面持續(xù)慢性滲液,如燒傷創(chuàng)面。

(3)長期使用排鈉利尿劑,如氯噻酮、依他尼酸(利尿酸)。

2.臨床表現(xiàn) 主要為低鈉的表現(xiàn),一般均無口渴感。根據(jù)缺鈉程度,低滲性缺水可分為三度。

4.治療  3.診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可初步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉濃度低于135mmol/L,紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高,尿比重常在1.010以下,尿Na+和Cl-常明顯減少等可明確診斷。

(1)糾正病因、積極處理原發(fā)病,避免體液持續(xù)丟失。

(2)靜脈補(bǔ)充含鹽溶液或高滲性鹽水。

(3)輕中度缺鈉:補(bǔ)鈉量按0.5~0.75g/kg估算,先補(bǔ)1/2量,另加每天生理需要量4.5g。

(4)重度缺鈉:補(bǔ)鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6(女性為0.5),先補(bǔ)1/2量,另加每天生理需要量4.5g,視癥狀緩解情況再補(bǔ)充剩余一半的劑量。

三、高滲性缺水

高滲性缺水是原發(fā)性缺水。

1.病因?、偎?jǐn)z入不足,補(bǔ)充高滲溶液過多等;②水分喪失過多,高熱大汗、大面積燒傷、糖尿病患者尿液排出過多等。

2.臨床表現(xiàn) 可分為三度:

3.診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查有尿比重高,紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高,血清鈉濃度在150mmol/L以上可確診。

4.治療

(1)糾正病因、積極處理原發(fā)病,避免體液持續(xù)丟失。

(2)補(bǔ)液方式:優(yōu)先口服補(bǔ)液??诜щy時靜脈途徑補(bǔ)液,輸注5%葡萄糖溶液和0.45%氯化鈉溶液。

(3)補(bǔ)液量估算:按每丟失體重1%的體液量,補(bǔ)液400~500ml進(jìn)行計算,得出的總量分開在2天內(nèi)補(bǔ)充,同時加上每日的生理需要量2000ml。

(4)大量補(bǔ)液后應(yīng)注意出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥。

四、水中毒

又稱稀釋性低血鈉,系指機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量,以致水分在體內(nèi)潴留,引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。

1.病因?、倏估蚣に卦龆?;②腎功能不全;③攝入水或補(bǔ)液增多。

2.臨床表現(xiàn)

(1)急性水中毒:水潴留→腦細(xì)胞內(nèi)水分增多→腦組織腫脹→顱內(nèi)壓增高→精神、神經(jīng)癥狀。如頭痛、頭暈、嗜睡、躁動、驚厥、精神錯亂、定向力障礙、譫妄甚至昏迷。出現(xiàn)腦疝時可有神經(jīng)定位體征,如運(yùn)動障礙。

(2)慢性水中毒:癥狀隱匿,易被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋。可表現(xiàn)為疲乏無力、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚蒼白而濕潤、唾液淚液增多及體重增加。

3.診斷 根據(jù)病史,結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。因水潴留后循環(huán)血量明顯增多,實(shí)驗(yàn)室檢查多具有稀釋性降低的特點(diǎn)。如紅細(xì)胞、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均降低;血漿滲透壓及平均血紅蛋白濃度降低,而紅細(xì)胞平均容積增加。

4.治療 立即停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者需用利尿劑,一般用滲透性利尿劑如20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速靜脈滴注(20min內(nèi)滴完),也可靜脈注射袢利尿劑,如呋塞米(速尿)。

【敲黑板】

快速判斷失水類型的解題方法:

1.病程 急慢等滲性缺水是快速缺水,病程比較急;低滲性缺水是慢性缺水,病程長。

2.有無口渴 高滲性缺水口渴最明顯;低滲性缺水往往無口渴。

3.臨床表現(xiàn)與化驗(yàn)結(jié)果尤其是血清Na+的水平。

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