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病毒性心肌炎的診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

1.病毒性心肌炎的診斷：主要依靠患者的前驅(qū)感染癥狀、心肌損傷表現(xiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果綜合進(jìn)行判定。

2.治療：臥床休息，進(jìn)食富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。

——抗病毒治療主要用于疾病的早期。

——急性期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭）或考慮存在自身免疫反應(yīng)的患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)免疫治療。

——針對心肌炎的并發(fā)癥對癥支持治療：心力衰竭患者首選利尿劑及血管擴(kuò)張劑，心肌炎患者對洋地黃的敏感性增高，易發(fā)生洋地黃中毒（常表現(xiàn)為心律失常）；心律失常在急性期多見，炎癥恢復(fù)后多數(shù)可自行緩解，嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊弑匾獣r(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器。

——病毒性心肌炎患者早期診斷和治療，多數(shù)預(yù)后良好，但部分患者可演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病，需按擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行改善心肌重構(gòu)的規(guī)范化治療。

【進(jìn)階攻略】

需要注意第一心音減弱：如果病人發(fā)熱但是第一心音增強(qiáng)，不能診斷為心肌炎。心肌炎在房室傳導(dǎo)阻滯情況下可試用糖皮質(zhì)激素；

心肌炎在室性期前收縮情況下不主張?jiān)囉锰瞧べ|(zhì)固醇類藥物治療。

此部分內(nèi)容在病例題中常考。

【易錯(cuò)易混辨析】

如果疑似病毒性心肌炎病人發(fā)熱但是第一心音增強(qiáng)，不能診斷為心肌炎。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.急性病毒性心肌炎最有效的治療措施是

A.大量靜脈點(diǎn)滴維生素C

B.用抗病毒藥物治療

C.完全休息，休息至臨床癥狀消失，心臟大小恢復(fù)正常

D.靜脈點(diǎn)滴心肌營養(yǎng)液如ATP、極化液、輔酶Q10等

E.應(yīng)用激素強(qiáng)的松

二、A2型選擇題

1.男性，18歲。3周前感冒后心悸氣短，胸悶，納差。查體：心音低鈍心律不齊。心電圖：頻發(fā)房早室早。血清病毒中和抗體陽性。以下哪項(xiàng)正確

A.1周間兩次血清滴定度1倍增高

B.2周間兩次血清滴定度2倍增高

C.3周間兩次血清滴定度3倍增高

D.3周間兩次血清滴定度4倍增高

E.4周間兩次血清滴定度4倍增高

三、A3/4型選擇題

女性，19歲。近2周來發(fā)熱38℃左右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸，胸痛，呼吸困難，暈厥發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率40次/分，律齊，心尖部第一心音低鈍，且可聞及大炮音。臨床診斷病毒性心肌炎。

1.心電圖表現(xiàn)最可能是

A.竇性心動(dòng)過緩

B.一度房室傳導(dǎo)阻滯

C.二度房室傳導(dǎo)阻滯

D.三度房室傳導(dǎo)阻滯

E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

2.最適宜的治療措施為

A.靜脈注射阿托品

B.靜脈滴注硝酸甘油

C.皮下注射腎上腺素

D.臨時(shí)植入心臟起搏器

E.心臟復(fù)律

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】急性病毒性心肌炎的治療最重要且有效的方法是安靜臥床休息至體溫正常、臨床癥狀消失，心界擴(kuò)大者休息至心臟大小恢復(fù)正?；虿辉倏s小為止，一般至少需休息3——6個(gè)月。此外可適當(dāng)補(bǔ)充維生素C。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】心肌疾病病毒感染的陽性指標(biāo)是發(fā)病后3周間兩次血清的抗體滴定度有4倍增高。

三、A3/4型選擇題

1.D

2.D

【答案解析】該青年女性病人患病毒性心肌炎，心率慢，只有40次/分，律齊，呈心室自搏節(jié)律，心房的激動(dòng)不能傳到心室，心房與心室各自收縮，當(dāng)心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)，則第一心音增強(qiáng)，稱為大炮音，因此該病人心電圖表現(xiàn)最可能是三度房室傳導(dǎo)阻滯，即完全性房室傳導(dǎo)阻滯，其他情況均不會(huì)有大炮音。三度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至出現(xiàn)Adams-Strokes綜合征發(fā)作，因此治療最適宜臨時(shí)植入心臟起搏器。

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