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病例分析-病歷摘要得分模擬練習(xí)
女性,29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年,再發(fā)2天。
患者3年來在氣候變化時(shí)間段發(fā)作喘息、咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促,夜間癥狀嚴(yán)重,高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。
查體:T 36.8℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 116/70mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕??诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.45,PaO2 70mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 23mmol/L,SaO2 91%。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫著答題紙上。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(3分)
支氣管哮喘急性發(fā)作期(僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)(4分)
1.青年女性,反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰,再發(fā)作胸悶、氣促2天。(1分)
2.癥狀發(fā)作與氣候變化,受涼有關(guān)。緩解期無不適癥狀。(1分)
3.查體:喘息狀,雙肺聞及呼氣相哮鳴音。(2分)
三、鑒別診斷(4分)
1.急性左心衰竭(1.5分)
2.慢性阻塞性肺疾病(1分)
3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(1分)
4.支氣管結(jié)核或氣管異物(0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.血常規(guī)(嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比)。(0.5分)
2.心電圖,必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。(0.5分)
3.胸部X線片。(0.5分)
4.肺功能檢查(支氣管舒張實(shí)驗(yàn))。(2.5分)
5.皮膚變應(yīng)原檢測(病情控制后)。(0.5分)
6.纖維支氣管鏡(必要時(shí))。(0.5分)
五、治療原則(6分)
1.休息、吸氧,脫離變應(yīng)原。(1分)
2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。(2分)
3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。(2分)
4.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。(0.5分)
5.哮喘的健康教育與管理。(0.5分)
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