臨床實踐技能病例分析題：男性，74歲。反復(fù)胸痛4天，加重5小時

2022-03-23 14:20 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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男性，74歲。反復(fù)胸痛4天，加重5小時。
患者在4天前步行時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，為胸骨后悶痛，無放射，持續(xù)10分鐘。休息后可自行緩解，之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，5小時前因情緒激動再發(fā)胸痛，程度較前劇烈，無出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o變化，既往糖尿病15年，口服降糖藥，空腹血糖控制在8——12mmol/L，餐后2小時血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。
查體：T 36.5℃，P 66次/分，R 18次/分，BP 110/60mmHg。神清合作，雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及S4，A2＝P2。腹軟，無壓痛。反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及。
心電圖（入院時心電圖）：見下圖
【參考解析】
一、初步診斷（4分）
反復(fù)胸痛4天，加重5小時
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。（0.5分）
急性廣泛前壁心肌梗死（僅答“心肌梗死”得1分）。（1.5分）
心功能Ⅱ級（Kilip分級）。（1分）
2.2型糖尿病。（1分）
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）
反復(fù)胸痛4天，加重5小時
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死
①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。（1分）
②情緒激動誘發(fā)胸痛并加重。（0.5分）
③查體：心音低鈍、心尖部可聞及S4。（0.5分）
④心電圖示：竇性心律，V1——V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。（1分）
⑤Killip分級：雙肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，考慮心功能Ⅱ級。（1分）
2.2型糖尿病有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。（1分）
三、鑒別診斷（3分）
反復(fù)胸痛4天，加重5小時
1.反流性食管炎。（1分）
2.心絞痛。（1分）
3.肺栓塞。（1分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.動態(tài)監(jiān)測心電圖，心肌損傷標(biāo)志物。（1分）
2.胸部X線片檢查。（1分）
3.超聲心動圖檢查。（1分）
4.血電解質(zhì)，肝、腎功能，血脂，凝血功能，血常規(guī)，D-二聚體檢查。（1分）
5.冠狀動脈造影。（1分）
五、治療原則（5分）
1.臥床休息，持續(xù)心電圖監(jiān)護，吸氧。（0.5分）
2.鎮(zhèn)痛及抗凝治療。（1分）
3.心肌再灌注治療（靜脈溶栓或介入治療）。（1分）
4.降糖治療。（1分）
5.冠心病二級預(yù)防治療（抗血小板聚集、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂治療、改善生活方式等）。（1.5分）
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