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主講:師資團(tuán) 6月11日19:00-21:30
詳情主講:鴻雁等 6月12日19:00-21:00
詳情主講:鴻雁 6月14日
詳情為了幫助各位內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專(zhuān)門(mén)整理了艾滋病的治療要點(diǎn)如下:
1、高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)
抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療是針對(duì)病原體的特異治療,目標(biāo)是最大限度的抑制病毒復(fù)制,重建或維持免疫功能。降低病死率和HIV相關(guān)疾病的罹患率,提高患者的生活質(zhì)量;減少免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征;減少艾滋病的傳播,預(yù)防母嬰傳播。目前國(guó)際上抗反轉(zhuǎn)錄病毒有六類(lèi)30余種(包括復(fù)合制劑)分為核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑、融合抑制劑、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑。國(guó)內(nèi)的ARV藥物目前有NRTIs、NNRTIs、PIs和整合酶抑制劑四類(lèi)12種。鑒于僅用一種抗病毒藥物易誘發(fā)HIV變異,產(chǎn)生耐藥性,因而目前主張聯(lián)合用藥稱(chēng)為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療。根據(jù)目前的ARV藥物,可以組成2NRTIs為骨架的聯(lián)合NNRTI或PI方案,每種方案都有其優(yōu)缺點(diǎn),如毒性、耐藥性對(duì)以后治療產(chǎn)生的影響、實(shí)用性和可行性等,需根據(jù)患者的具體情況來(lái)掌握。
(1)NRTIs
選擇性抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶,摻入正在延長(zhǎng)的DNA鏈中,抑制HIV復(fù)制,常用:①疊氮胸苷(AZT,又名齊多夫定ZDV),不能與d4T合用;②去羥肌苷(DDI),可誘發(fā)周?chē)窠?jīng)炎、腹瀉、口腔炎或胰腺炎等;③拉米夫定(LAM)和司他夫定(d4T),拉米夫定又名3TC,與AZT有協(xié)同作用;④阿巴卡韋(ABC),可抑制HIV-1、HIV-2,對(duì)AZT、LAM、DDI和奈韋拉平(NVP)耐藥病例也有效,與AZT聯(lián)合有協(xié)同作用。HLA5701陽(yáng)性者,不推薦使用;⑤替諾福韋酯(TDF);⑥恩曲他濱;⑦齊多拉米雙夫定(AZT+3TC);⑧阿巴卡韋雙夫定(AZT+3TC+ABC)。
(2)NNRTIs
主要作用于HIV反轉(zhuǎn)錄酶某位點(diǎn)使其失去活性。常用藥物:奈韋拉平(NVP);依非韋倫(EFZ);依曲韋林(ETV)。
(3)蛋白酶抑制劑(PI)
抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過(guò)程中必須的蛋白質(zhì)合成。常用藥物:利托那韋(RTV);茚地那韋(IDV);洛匹那韋/利托那韋(洛匹那韋,LPV和RTV復(fù)合制劑);替拉那韋(DRV)。
(4)整合酶抑制劑
常用藥物:拉替拉韋(RAV)。
(5)治療時(shí)機(jī)
①成人及青少年開(kāi)始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī):在開(kāi)始HAART治療前,如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期,應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再進(jìn)行洽抗病毒治療。以下情況建議治療:高病毒載量(>105cp/ml),CD4+細(xì)胞每年下降>100/μl,心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn),合并活動(dòng)性HBV、HCV感染,HIV相關(guān)腎臟疾病和妊娠。
②嬰幼兒和兒童開(kāi)始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征和時(shí)機(jī):嬰幼兒期,對(duì)于小于18個(gè)月嬰兒體內(nèi)有來(lái)自母體抗HIV抗體,應(yīng)首先用PCR法檢測(cè)HIVDNA,陽(yáng)性可早期診斷HIV感染,或PCR法,兩次檢測(cè)HIVRNA均陽(yáng)性者,也可診斷為HIV感染。由于嬰幼兒病情進(jìn)展要比大齡的兒童和成人快,對(duì)于<12個(gè)月齡的嬰幼兒,可不考慮病毒載量、CD4計(jì)數(shù)及是否伴有AIDS癥狀,建議治療。12~35個(gè)月的兒童,CD4+T淋巴細(xì)胞比例<20%或總數(shù)<750μl,建議治療;36~59個(gè)月兒童,CD4+T淋巴細(xì)胞比例<15%或總數(shù)<350μl,建議治療;大于5歲的兒童,CD4+T淋巴細(xì)胞比例<15%或總數(shù)<350/μl,建議治療。
(6)治療方案
成人及青少年初治患者推薦方案為2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種加強(qiáng)型PIs(含利托納韋),對(duì)于基線CD4+T淋巴細(xì)胞小于250/μl要盡量避免使用NVP的方案,合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。
(7)特殊人群的抗病毒治療
①兒童:一線治療方案為AZT或d4T+3TC+EFV適用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童,3歲以下或體重小于10kg的兒童可用AZT或d4T+3TC+NVP。
②哺乳期婦女:如進(jìn)行母乳喂養(yǎng)則必須堅(jiān)持抗病毒洽療。
③合并結(jié)核分枝桿菌感染患者的:應(yīng)避免同時(shí)開(kāi)始抗病毒和抗結(jié)核治療。目前傾向于在抗結(jié)核治療兩周后開(kāi)始抗病毒治療。
④靜脈藥物依賴者:與普通患者相同但應(yīng)注意依從性和抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。
⑤合并HBV感染者治療方案中應(yīng)至少兩種對(duì)HBV亦有抑制作用的藥物。推薦拉米夫定聯(lián)合替諾福韋。如需治療HBV而HIV暫時(shí)不需要治療時(shí),宜采用對(duì)HIV無(wú)作用的藥物如干擾素類(lèi)或其他對(duì)HIV無(wú)作用的核苷類(lèi)藥物。因易導(dǎo)致HIV產(chǎn)生耐藥,不宜單獨(dú)使用拉米夫定。
⑥合并HCV感染者:抗HIV的治療方案避免使用NVP。CD4+細(xì)胞大于350/μl時(shí),可先抗HCV治療;若CD4+細(xì)胞小于200/μl時(shí),考慮先進(jìn)行抗HIV治療,待免疫功能有所恢復(fù)時(shí)再進(jìn)行抗HCV治療;若CD4+細(xì)胞小于200/μl,同時(shí)有肝炎活動(dòng)(如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍以上)則可考慮先進(jìn)行抗HCV治療。
(8)抗病毒治療監(jiān)測(cè)
在抗病毒治療過(guò)程中要定期進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),以評(píng)價(jià)治療的效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng),以及病毒是否產(chǎn)生耐藥性。必要時(shí)更換藥物以取得抗病毒治療的成功。
①病毒學(xué)指標(biāo):大多數(shù)患者在抗病毒治療4周內(nèi)病毒載量應(yīng)下降11g以上。在治療3~6個(gè)月后,病毒載量應(yīng)達(dá)到低于檢測(cè)水平。
②免疫學(xué)指標(biāo):在抗病毒治療3個(gè)月時(shí),CD4+T淋巴細(xì)胞增加30%,或治療1年后,CD4+T淋巴細(xì)胞增加100/μl,提示有效。
2、免疫重建
通過(guò)抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復(fù)或接近正常稱(chēng)為免疫重建,這是HIV/AIDS治療的重要目標(biāo)之一。在免疫重建的過(guò)程中,患者可能會(huì)出現(xiàn)一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化,稱(chēng)為免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征(IRSI)。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在抗病毒治療后均可發(fā)生IRSI。IRSI發(fā)生時(shí),應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療,根據(jù)情況對(duì)出現(xiàn)的潛伏性感染進(jìn)行針對(duì)性的病原治療,癥狀嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。
3、治療機(jī)會(huì)性感染及腫瘤
(1)肺孢子菌肺炎:首選復(fù)方磺胺噁唑,輕、中度肺孢子菌肺炎患者口服TMP,SMZ,分3~4次服用,療程2~3周。重癥患者可靜脈用藥,劑量和療程與口服相同。
(2)其他真菌感染:口腔及食管真菌感染用克霉唑或酮康唑;制霉菌素涂抹黏膜病變處;肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治療;新型隱球菌腦膜炎用兩性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治療等。
(3)病毒感染:全身性CMV、HSV、EBV感染及帶狀皰疹可用阿昔洛韋或更昔洛韋,靜脈滴注。
(4)弓形蟲(chóng)病:螺旋霉素或克林霉素,前兩者常與乙胺嘧啶合用或交替應(yīng)用。也可用SMZ/TMP,或磺胺嘧啶。
(5)鳥(niǎo)型分枝桿菌感染:阿奇霉素或克拉霉素;或乙胺丁醇,或利福布汀、利福平、環(huán)丙沙星;氯法齊明。療程與抗結(jié)核相同。
(6)卡波西肉瘤:AZT與α-INF聯(lián)合治療,也可用博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿和阿霉素聯(lián)合化療等。
4、對(duì)癥支持
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,有條件可輔以心理治療。
5、預(yù)防性治療
HIV感染而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者服INH4周。CD4細(xì)胞<0.2×109/L者藥物預(yù)防肺孢子菌肺炎,如噴他脒霧化吸入,或服SMZ/TMP。醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外,在2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始康芐韋或d4T+DDI等治療,療程4~6周。
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