【外科護(hù)理學(xué)】乳癌術(shù)后導(dǎo)致患側(cè)上肢水腫不正確的因素是

　　A.患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除

　　B.頭靜脈被結(jié)扎

　　C.腋靜脈栓塞

　　D.局部積液

　　E.術(shù)后24小時(shí)患肢制動(dòng)

　　學(xué)員提問：老師請(qǐng)問答案E為什么是錯(cuò)誤的？

　　【答案及解析】本題選E。

　　（1）最普遍的原因是上臂內(nèi)側(cè)的淋巴管在手術(shù)中遭到了破壞。乳腺癌根治術(shù)，包括清掃腋窩淋巴結(jié)群，使腋下至上臂內(nèi)側(cè)的淋巴管不可避免地被破壞，淋巴引流不暢。

　?。?）腋靜脈在包扎傷口時(shí)受壓。為了使腋窩處傷口盡快愈合，一般術(shù)后包扎傷口時(shí)，均在腋窩處墊以敷料，以增加壓力，因此腋靜脈或多或少地都會(huì)受壓，使上肢回流受阻。

　　（3）如果患者較肥胖，腋下有廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)切口將延長(zhǎng)至上臂，頭靜脈被結(jié)扎，造成較難恢復(fù)的水腫。

　?。?）術(shù)后上臂活動(dòng)過遲。術(shù)后及早地、力所能及地、有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)上肢靜脈血液、淋巴回流及循環(huán)，反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

　?。?）腋窩長(zhǎng)期積液、輕度感染。因傷口處理不當(dāng)或其他原因造成腋窩傷口不愈合，長(zhǎng)期積液，或并發(fā)輕度感染，都會(huì)使殘留淋巴管進(jìn)一步被破壞，如果反復(fù)感染，甚至?xí)斐涉i骨下或腋靜脈阻塞，導(dǎo)致重度水腫的發(fā)生。

　　（6）術(shù)后上臂、鎖骨上下及腋窩部的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。這些部位的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，會(huì)造成局部靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙，常形成進(jìn)行性加重、不可逆性水腫。

　　（7）術(shù)前或術(shù)后放療。無論術(shù)前或術(shù)后放療都會(huì)造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會(huì)因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能。

　　根據(jù)以上提供的解析便可得出答案E是錯(cuò)誤的。

　　【內(nèi)科護(hù)理學(xué)】支氣管呼吸音分布位置為

　　A.分布在胸前上部，腋下及肩胛間區(qū)下部，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間

　　B.分布在胸骨左緣第2肋間，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間

　　C.分布在左側(cè)第3～4肋間，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間

　　D.分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第l胸椎附近，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于口及氣時(shí)間

　　E.分布在胸骨角附近.吸氣時(shí)間等于呼氣時(shí)間

　　學(xué)員提問：老師請(qǐng)?jiān)敿?xì)解釋一下正常呼吸音的分布位置？

　　【答案及解析】本題選D。

　　正常的呼吸音包括肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音分布在胸前上部，腋下及肩胛問區(qū)下部，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間；支氣管呼吸音分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第l胸椎附近，呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間；支氣管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3 、4胸椎水平，呼氣時(shí)間等于吸氣時(shí)間。

　　【外科護(hù)理學(xué)】患者男性，50歲。上腹不適.食欲不振三個(gè)月。一個(gè)月來出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重。有體重減輕，全身明顯黃染，肝未觸及，深吸氣時(shí)可觸到腫大膽囊底部，無觸痛?；?yàn)血膽紅素l5mg／dl，尿檢膽紅素陽性。最可能是

　　A.肝炎

　　B.膽石癥

　　C.胰頭癌

　　D.慢性胰腺炎

　　E.肝癌

　　學(xué)員提問：請(qǐng)老師詳細(xì)介紹胰頭癌的臨床常見表現(xiàn)及臨床輔助的檢查。

　　【答案及解析】本題選C。

　　胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

　　（1）上腹痛和上腹飽脹不適：是常見的首發(fā)癥狀。

　　（2）黃疸：是胰頭癌的最主要的癥狀和體征。黃疸出現(xiàn)的早晚與癌腫在胰頭的部位有關(guān)，靠近膽總管區(qū)出現(xiàn)黃疸較早，遠(yuǎn)離膽總管者黃疸出現(xiàn)較晚。大部分病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期，黃疸呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢，但部分病人可無瘙癢。黃疸時(shí)間長(zhǎng)者可有出血傾向。膽道完全梗阻，黃疸深，大便呈陶土色；深度黃染時(shí)，大便表面又被染成淺黃色。體格檢查：可見鞏膜及皮膚黃染、肝大，大部分病人膽囊腫大。

　　（3）消瘦和乏力：患者初期即有消瘦、乏力、體重下降，其與飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等有關(guān)。

　　（4）消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。

　　（5）其他：部分病人患病早期表現(xiàn)為輕度糖尿病癥狀，血糖增高、尿糖陽性。胰頭癌致膽道梗阻多無膽道感染，少數(shù)病人可合并膽道感染，寒戰(zhàn)高熱易與膽石癥相混淆。晚期病人偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬且固定，可有腹水。

　　臨床診斷

　　1．40～70歲的病人多見，男性多于女性。

　　2．早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長(zhǎng)期存在，夜間更明顯。

　　3．晚期因侵犯腹腔神經(jīng)叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。

　　4．黃疸是胰頭癌較早出現(xiàn)的癥狀之一，呈進(jìn)行性加深，全身瘙癢，大便色淺，尿色漸深。

　　5．病人可出現(xiàn)腹脹、食欲缺乏、消化不良、惡心嘔吐等消化道癥狀，常有消瘦、乏力。

　　輔助檢查

　　(一)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血清膽紅素明顯升高，有時(shí)可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。血淀粉酶測(cè)定，在少數(shù)早期胰腺癌因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會(huì)有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量試驗(yàn)陽性率高。癌胚抗原(CEA)測(cè)定，約70％胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道腫瘤相關(guān)抗原CA19-9被認(rèn)為是診斷胰腺癌的指標(biāo)。

　　(二)B超

　　胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴(kuò)張的胰管、膽管等。

　　(三)CT

　　CT可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但＜2cm的胰腺腫塊約1/3不能被發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查，除外費(fèi)用昂貴的因素，CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像表現(xiàn)為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊，腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時(shí)可使其擴(kuò)張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

　　胰頭癌的病灶顯示：大量文獻(xiàn)表明，胰腺為擁有豐富血管的臟器，CT增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化明顯，而胰腺癌多為相對(duì)少血管的腫塊，平掃時(shí)胰腺與胰腺癌密度差較小，為等密度或略低密度，出現(xiàn)壞死時(shí)可表現(xiàn)為低密度或低等密度混雜腫塊，形態(tài)和邊界均不清楚；增強(qiáng)早期(動(dòng)脈期)胰腺即有明顯強(qiáng)化而癌組織增強(qiáng)較不明顯，呈相對(duì)低密度，則腫塊大小、形態(tài)和邊緣浸潤(rùn)情況可清楚顯示；但到了實(shí)質(zhì)期兩者密度縮小，腫塊顯示明顯不如前。因此，對(duì)于胰腺的常規(guī)CT掃描，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)注法薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

　　(四)磁共振成像(MRI)

　　MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號(hào)高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面，MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)重點(diǎn)前預(yù)測(cè)的較好方法，但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。

　　(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

　　ERCP能同時(shí)顯示胰管、膽管和壺腹部，對(duì)不明原因的阻塞性黃疸很有價(jià)值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細(xì)胞學(xué)檢查。胰腺癌的ERCP影像所見為：主胰管不規(guī)則性狹窄、梗阻，其末端呈鼠尾狀截?cái)嘤埃恢饕裙軅?cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位；造影劑外溢入腫瘤區(qū)；膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時(shí)有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。

　　(六)胃腸鋇餐檢查(GI)

　　常見的GI對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值有限。在胰頭癌晚期，可有十二指腸圈擴(kuò)大或十二指腸呈反“3”形改變，低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛、蠕動(dòng)減少，從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

　　(七)細(xì)胞學(xué)檢查

　　主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)的病人，可以明確診斷。

　　【兒科護(hù)理學(xué)】6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測(cè)得該患兒血壓120／80mmHg，24小時(shí)尿量400ml，尿蛋白＋＋，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防哪種嚴(yán)重并發(fā)癥

　　A.嚴(yán)重水腫

　　B.大量蛋白尿

　　C.低蛋白血癥

　　D.高血壓腦病

　　E.急性腎功能衰竭

　　學(xué)員提問：答案為什么是D？又沒有血壓高？

　　【答案及解析】本題選D。

　　兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，通常認(rèn)為高于該年齡組血壓百分位數(shù)值，或高于平均值加二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。如新生兒大于12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，嬰幼兒大于13.3/8.0kPa(100/60mm Hg)，學(xué)齡前兒童大于14.7/9.33kPa(110/70mmHg)，學(xué)齡期兒童大于14.7/10.7kPa(110/ 80mmHg)。

　　題干中6歲患兒血壓120／80mmHg，綜合解析所得出該患兒屬于高血壓。故答案選擇D。

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