慢性心力衰竭是護(hù)士資格考試經(jīng)常考到的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

　　慢性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性心臟損害引起心排血量逐漸下降，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征。

　　（一）病因

　　1.基本病因

　　（1）原發(fā)性心肌損害：心肌收縮力下降 冠心病、心肌炎

　?。?）心室負(fù)荷過(guò)重： 容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷

　　2.誘因

　　（1）感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。

　?。?）心律失常：各種類型的快速性心律失常及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。

　?。?）過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)。

　?。?）妊娠及分娩：可加重心臟負(fù)擔(dān)。

　?。?）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、中重度貧血等疾病。

　　（6）水、電解質(zhì)紊亂：如攝人鈉鹽過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多過(guò)快等。

　?。?）其他：如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥，氣候急劇變化等。

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　1. 左心衰竭 肺循環(huán)淤血

　?。?）癥狀：

　　1）呼吸困難：為左心衰竭最早出現(xiàn)、最典型的表現(xiàn)。開(kāi)始為勞力性呼吸困難，休息后可緩解。隨著肺瘀血日益加重，較輕體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸。有些病人還可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，并可能伴有心源性哮喘。

　　2）咳嗽、咳痰：咳嗽亦為左心衰竭的早期癥狀，常在夜間發(fā)生并伴有呼吸困難，坐位時(shí)可減輕或消失?？人猿０榭劝咨菽祷蚍奂t醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理色泡沫痰。

　　3）低心排量癥狀：由于心、腦、腎等臟器組織灌注不足，可有乏力、頭暈、失眠、尿少、發(fā)紺、心悸等表現(xiàn)。

　?。?）體征：

　　1）心臟：左心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

　　2）肺：兩肺底部可聞及濕羅音，羅音分布可隨體位而改變，有時(shí)伴哮鳴音。

　　2.右心衰竭 其臨床表現(xiàn)主要由體循環(huán)靜脈瘀血所致。

　?。?）癥狀：胃腸道癥狀。

　　由于胃腸道瘀血病人常有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等；肝臟瘀血、腫大可產(chǎn)生腹部脹滿感；另外由于有效循環(huán)血量減少使腎血流量減少，可有尿少等表現(xiàn)。

　?。?）體征：

　　1）頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　　2）肝臟腫大及壓痛：是右心衰竭的重要表現(xiàn)之一。長(zhǎng)期肝臟瘀血最終可導(dǎo)致心源性肝硬化。

　　3）水腫：是右心衰竭較晚期的表現(xiàn)。以身體下垂部位的凹陷性水腫為特點(diǎn)，能起床活動(dòng)者水腫從兩足、踝及脛部開(kāi)始，臥床病人從腰、骶部開(kāi)始。嚴(yán)重右心衰竭者可出現(xiàn)全身水腫，并伴有胸、腹水。

　　4）發(fā)紺：口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢組織最明顯。

　　5）右心室增大：劍突下可見(jiàn)明顯心臟搏動(dòng)。

　　3.全心衰竭 全醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng)收集整理心衰竭病人常同時(shí)存在左心衰和右心衰的臨床表現(xiàn)，也可以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。右心衰的出現(xiàn)?？墒棺笮乃サ姆勿鲅憩F(xiàn)得到緩解或減輕。

　　（三）有關(guān)檢查

　　1.X線檢查顯示心臟大小，肺紋理增加。

　　2.超聲心動(dòng)圖了解心室收縮和舒張功能。

　　3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，直接反映左心功能。

　　（四）處理原則 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

　　1.減輕心臟負(fù)荷

　?。?）休息：可降低心臟的負(fù)荷，是心衰時(shí)的一種基本治療方法。病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早做適量的活動(dòng)。

　?。?）飲食：宜采用低鈉飲食，以減少水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷。由于心衰常使用利尿劑，有強(qiáng)大的排鈉功能，故限鈉不順利考試嚴(yán)，以免發(fā)生低鈉血癥，但每日攝人鈉量最好少于5g。

　?。?）吸氧：給予2—4L/min低流量持續(xù)吸氧，以增加血氧飽和度。

　　（4）利尿劑的應(yīng)用：通過(guò)利尿作用排出過(guò)多的鈉鹽和水分，減少循環(huán)血容量，減輕心臟的前負(fù)荷而改善心臟功能。在利尿的同時(shí)，常伴有體內(nèi)電解質(zhì)的排出，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，并容易誘發(fā)心律失常、洋地黃中毒等。因此臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑。常用利尿劑包括：①噻嗪類，以雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）為代表；②袢利尿劑，以速尿?yàn)榇?；③保鉀利尿劑，以安體舒通為代表。噻嗪類和袢利尿劑為排鉀利尿劑，主要副作用為低血鉀、低血鈉、低氯血癥堿中毒。

　?。?）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：常用藥物有：

　　1）擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物：可降低后負(fù)荷。①α受體阻滯劑，如芐胺唑啉（酚妥拉明）；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利；③哌唑嗪（脈寧平）。

　　2）擴(kuò)張靜脈為主的藥物：通過(guò)減少回心血量而減低前負(fù)荷。常用藥物為硝酸甘油，有舌下含服、靜脈滴注、貼劑。長(zhǎng)效制劑為二硝酸異山梨醇（消心痛）口服。

　　3）同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈的藥物：可同時(shí)降低前、后負(fù)荷。硝普鈉為代表，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情可逐漸增加。本藥易見(jiàn)光分解而使藥效降低，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光使用，且應(yīng)每4小時(shí)更換液體重新配制。另外，此藥不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生氰化物中毒，腎功能衰竭者慎用。此藥降壓效果顯著，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓?？ㄍ衅绽ㄩ_(kāi)博通）⒓5——25mg，每日3次。

　　⒉ 正性肌力藥物：加強(qiáng)心肌收縮力 以洋地黃類藥物為主。

　?、?適應(yīng)證：

　　1）各種心臟病所致的充血性心力衰竭，對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭效果優(yōu)佳。

　　2）室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)。

　　⑵禁忌證

　　1）預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

　　2）二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　3）病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　4）肥厚性心肌病。

　　5）洋地黃過(guò)量或中毒時(shí)屬于絕對(duì)禁忌證。

　?。?）使用洋地黃類藥物：包括地高辛、洋地黃毒甙、毛花甙C（西地蘭）、毒毛花甙K。

　?。?）洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及其處理：由于洋地黃的治療量與中毒量很接近，容易發(fā)生中毒。特別是在心肌嚴(yán)重?fù)p害（急性心肌梗死、急性心肌炎等）、低血鉀、嚴(yán)重缺氧（肺源性心臟病等）、肝腎功能減退、老年人等使用時(shí)更容易發(fā)生中毒。

　　1）毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)：

　　胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等。

　　神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：為頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠視等。

　　心臟方面反應(yīng)：可出現(xiàn)各種心律失常，最多見(jiàn)為室性早搏（甚至二聯(lián)律），其他如室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　2）洋地黃毒性反應(yīng)的處理措施：

　　停用洋地黃類藥物。

　　停用排鉀利尿劑并補(bǔ)充鉀鹽，可口服或靜脈滴注氯化鉀。

　　糾正心律失常，單發(fā)期前收縮、工度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)伴緩慢心室率等，一般停藥后可自行消失。如為快速心律失常可用苯妥英鈉或利多卡因，電復(fù)律一般應(yīng)禁用，緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～10mg皮下或靜脈注射。

　　其他正性肌力藥物：如β受體激動(dòng)劑，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。

　　3.防治各種誘發(fā)心力衰竭的因素。

　　4.治療原有心血管疾病，如冠心病病人應(yīng)積極改善冠狀動(dòng)脈供血；高血壓病人應(yīng)控制血壓；心肌炎病人應(yīng)控制活動(dòng)性炎癥等。

　　（五）護(hù)理

　　1.病情觀察

　　2.休息 休息的方式和時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人心功能情況安排。心功能Ⅰ級(jí)者應(yīng)避免重體力勞動(dòng)；Ⅱ級(jí)者休息應(yīng)充分，可增加午睡時(shí)間及夜間睡眠時(shí)間；Ⅲ級(jí)者以臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動(dòng)；Ⅳ級(jí)者則需絕對(duì)臥床休息。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)其經(jīng)常變換體位，進(jìn)行深呼吸和四肢主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以防止并發(fā)癥。幫助病人采取舒適體位，多數(shù)病人愿意坐位或半坐位以緩解呼吸困難。心衰病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。

　　3.吸氧 遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧。

　　4.飲食 應(yīng)少量多餐，進(jìn)食清淡、易消化的食物以免加重消化道水腫，病人每日攝鹽量應(yīng)少于5g/d以可口可樂(lè)飲料瓶瓶蓋計(jì)，5g鹽為半瓶蓋）。

　　5.藥物護(hù)理

　?。?）利尿劑：準(zhǔn)確記錄尿量，定期測(cè)體重，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

　?。?）洋地黃制劑：囑病人按時(shí)、按量服藥，如果漏服，則下一次不要補(bǔ)服，以免洋地黃過(guò)量而中毒；給藥前數(shù)心率，病人心率<60次/分不能給藥；詢問(wèn)病人不適主訴，觀察病人心電圖變化及血藥濃度，發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生，共同處理。

　?。?）血管擴(kuò)張劑：使用時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓。

　?。?）盡量避免或減少靜脈給藥，輸液時(shí)注意控制輸液量及速度，防止加重心衰。

　　6.輸液皮膚護(hù)理

　　（六）健康教育

　　1.積極治療原發(fā)病。

　　2.應(yīng)注意避免引起心力衰竭的誘因，如過(guò)度勞累、過(guò)度激動(dòng)、感染尤其呼吸道感染、鈉鹽攝人過(guò)多等。

　　3.根據(jù)心功能情況合理安排活動(dòng)和休息。

　　4.洋地黃治療病人的指導(dǎo)。