整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容：

　　（1）入院病人評(píng)估表（即護(hù)理病歷首頁）

　　病人入院后護(hù)士通過與病人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與病人疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：

　　病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷、收集資料時(shí)間

　　護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動(dòng)、過敏臾、心理狀態(tài)。

　　生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

　　病史摘要：簡(jiǎn)要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。

　　以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

　　（2）護(hù)理記錄單（PIO）

　　是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問題）、I—intervention、O—outcome.此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，大家有過書寫責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：

　　書寫格式，首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

　　護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長(zhǎng)晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。

　　護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡(jiǎn)要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評(píng)價(jià)一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。

　　護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

　　護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價(jià)值，應(yīng)認(rèn)真記錄。

　　（3）出院指導(dǎo)

　　同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士簽名。

　　出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對(duì)病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)。盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。