介紹COPD呼吸衰竭患者長期經(jīng)口氣管插管機械通氣治療的護理體會。

　　方法：插管前做好心理護理，教會患者使用手語，插管時做好病人的準備及用物準備；插管后做好呼吸機使用時的各項監(jiān)測及人工氣道的護理，運用改進的吸痰方法以及特殊的翻身拍背； 拔管后加強呼吸道護理及呼吸肌功能的鍛煉。

　　結果：11例患者置管時間最短80小時，最長440小時，平均188小時；均無因護理不當造成的并發(fā)癥發(fā)生。

　　結論：COPD呼吸衰竭患者一般年齡偏大不易接受氣管切開，較能耐受氣管插管。經(jīng)口氣管插管是臨床上使用最多的人機聯(lián)接方法，其優(yōu)點是操作容易成功，所插導管比較粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且氣道密封好，其缺點是清醒者不易耐受，保留時間有限，一般72小時后改氣管切開，通過對這組患者的護理觀察，置管最長440小時而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對今后COPD呼吸衰竭患者的機械通氣治療有著積極的意義。

　　經(jīng)口氣管插管因其操作相對簡便、插管容易成功是機械通氣搶救呼吸衰竭時常用的方法。但由于導管過粗過硬，長期壓迫可致喉損傷、氣管損傷、血管損傷、聲帶會厭功能損害等并發(fā)癥，故一般置管不超過72小時。我科自2000年7月至2004年7月采用經(jīng)口氣管插管機械通氣治療COPD呼吸衰竭患者11 例，置管時間均超過72小時，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，治療效果好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

　　1 臨床資料

　　本組11例，均為男性，年齡63～72歲，平均年齡68歲。診斷為COPD呼吸衰竭伴肺心病11例、合并肺性腦病2例。均采用導管內(nèi)徑（I.D）標號 7.5mm的氣管導管聯(lián)接美國熊牌2000型呼吸機進行機械通氣治療。置管時間最短80小時，最長440小時，平均180小時。

　　2 典型病例

　　葉某，男性，70歲，住院號90003988，診斷：COPD、Ⅱ型呼衰、肺心病心功能Ⅲ級、肺性腦病。元月10日入院時血氣：PH7.25，PaCO279.4mmHg，PaO267.7mmHg.元月19日9：30分病情惡化，昏迷、球結膜充血水腫，血氣分析：PH7.27，PaCO273.7mmHg，PaO235.5mmHg，立即行經(jīng)口氣管插管接呼吸機，模式IPPV，F(xiàn)IO20.55，11am因人機對抗給予NS40ml+琥珀膽堿800mg微量泵入2ml/小時。元月26日病情好轉于4pm試停機未成功（停機1小時后SaO2下降至70%左右），于5pm再次接上呼吸機，模式SIMV+PSV進行過渡，2月5日停呼吸機，拔除氣管插管，置管時間長達440小時，拔管后無出血，聲嘶等并發(fā)癥，停機后至出院血氣保持在PH7.35，PaCO261.1mmhg，PaO265mmHg左右，于3月1日好轉出院。

　　3 護理

　　3.1 插管前護理

　　3.1.1 心理護理 氣管插管機械通氣會使患者產(chǎn)生緊張焦慮甚至恐懼絕望的情緒反應，對于清醒的患者，我們運用醫(yī)學知識及醫(yī)學心理學知識啟發(fā)、勸導病人，做好語，如伸出大拇指表示有大便、伸出小指表示有小便、握拳表示口渴等，解決因插管造成的溝通障礙。

　　3.1.3 用物準備 氣管插解釋工作，解除患者對機械通氣治療的錯誤觀念，使患者由不合作轉為主動配合。

　　3.1.2 教會患者使用手管盤、吸引器接好吸痰管、撕兩條寬1.5cm，長30cm左右的膠布，檢查導管氣囊是否完好。

　　3.1.4 插管時病人準備 清除口咽分泌物及胃返流物，必要時插胃管；檢查有無牙齒松動、取下義齒，以免脫落掉入氣道。

　　3.2 插管后護理

　　3.2.1 呼吸機模式選擇、參數(shù)調(diào)節(jié)及各項監(jiān)測。根據(jù)病情選擇適當模式；一般參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量8～10ml/kg，頻率12～16次/分，F(xiàn)IO240～55%，壓力 0.15～0.3Mpa，1：E=1：1.5～2.機械通氣30min后抽血氣，根據(jù)血氣情況調(diào)整各參數(shù)，監(jiān)測SaO2、呼吸及病情變化。

　　3.2.2 吸痰 吸痰刺激咳嗽，能清除呼吸道分泌物，促進肺泡膨脹，掌握正確的吸痰方法非常重要。我們采用的方法是：①吸痰前將FIO2調(diào)至100%約1min.② 嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管進入氣道內(nèi)一經(jīng)退出氣管插管外，絕不再插入，保證進入氣道內(nèi)導管是無菌的，減少感染機會，吸完氣道內(nèi)，再吸口鼻腔，可節(jié)約吸痰管。③吸痰時要選擇管徑小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管，我們選擇14#吸痰管，既有利于插入，又有利于空氣進入肺內(nèi)，以免過度負壓而致肺不張，每次不超過15秒，（超過氣管插管1cm左右）。④根據(jù)病情決定吸引次數(shù)和時間，患者條件差時，采取增加吸引次數(shù)，縮短吸引時間的方法，減少吸引給患者帶來的不利影響。

　　3.2.3 呼吸道加溫濕化 在濕化器內(nèi)加入無菌注射用水，溫度調(diào)至32～34℃。

　　3.2.4 翻身、拍背 氣管插管患者可以從仰臥→左側位45°→仰臥→右側位45°交替翻身，要注意導管勿脫出、折曲；同時用手掌叩拍患者的背部，自下而上，自邊緣到中央順序進行，手掌要卷曲成覆腕狀，以增加共振力量。 翻身、拍背后給予吸痰。

　　3.2.5 導管的固定 由于患者對經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會竭力將導管吐出，尤其是神志不清的患者，導管固定不好可致粘膜損傷甚至滑出，因此除了用1.5cm寬的膠布固定外，還要將插管深度列入護士交班內(nèi)容，注明插管深度距門齒多少cm，以便觀察。

　　3.2.6 口腔護理、牙墊換位 口腔護理時要兩人進行，去除膠布后，由助手固定導管，取出牙墊，清洗干凈后由另一側置入，常規(guī)口腔護理每日2次，若有霉菌感染可用2%NahCO3擦洗醫(yī)學，教育網(wǎng)收集整理。

　　3.3 拔管的護理

　　3.3.1 拔管方法 ①準備好吸引器、簡易呼吸器面罩、氧氣等。②撥管前將口、鼻、咽喉內(nèi)分泌物吸凈，放掉套囊內(nèi)的氣體。③將吸痰管插入導管并超出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同導管一起慢慢拔出。④為預防患者發(fā)生喉頭水腫，可短期用DXM霧化。

　　3.3.2 拔管后的氣道護理 霧化吸入2～3次/日；鼓勵患者咳嗽排痰，教會其有效咳嗽的方法；拔管后要加強呼吸肌功能鍛煉，方法是用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇縮攏成魚口狀，用手按壓腹部，使氣呼盡，采用深而慢的呼吸8～10次/分，每次10～20min，每日數(shù)次（視病情），循序漸進長期堅持，可改善通氣功能。

　　4 體會

　　經(jīng)口氣管插管是臨床上使用最多的人機聯(lián)接方法，其優(yōu)點是操作容易成功，所插導管比較粗，便于吸痰和降低呼吸阻力，且氣道密封好。人工呼吸效果可以得到保證。其缺點是清醒者不易耐受，保留時間有限，一般72小時后改氣管切開，而COPD呼吸衰竭患者一般年齡偏大不易接受氣管切開，而較能耐受氣管插管。我們通過對這組患者的護理觀察，置管最長440小時而無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但由于病例較少，其臨床應用意義尚待擴大應用例數(shù)后進一步評價。另外人工氣道的護理在機械通氣治療中起著至關重要的作用，關于吸痰，過去的理論是先吸口鼻咽分泌物，后吸導管內(nèi)，以防口鼻咽分泌物隨吸引流入下呼吸道，筆者通過實踐認為氣囊可以達到阻隔作用，采用先吸導管內(nèi)再吸口鼻咽分泌物，能達到同樣滿意的護理效果。