執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為行業(yè)準(zhǔn)入性考試，是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的職業(yè)精神、專業(yè)知識與技能的考試。我國實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已7年，取得了重大成績，衛(wèi)生隊伍的狀態(tài)有了很大改善，但仍有一些尚待解決的問題。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、保持與國際同步發(fā)展、適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的改革，有必要對現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的標(biāo)準(zhǔn)與考試設(shè)計進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與改進(jìn)，以順應(yīng)時代的進(jìn)步與國家衛(wèi)生事業(yè)、衛(wèi)生人力資源建設(shè)的需求。

　　1國際現(xiàn)狀

　　作為行業(yè)準(zhǔn)入性考試，醫(yī)師資格考試得到了世界各國的普遍采用與認(rèn)可，也是有關(guān)醫(yī)師法律的內(nèi)容之一。英國、德國等歐洲國家實施醫(yī)師資格考試已有百年，美國實施已80余年，日本和韓國二戰(zhàn)后開始實施。

　　以美國為例，其醫(yī)師執(zhí)照考試分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試、臨床醫(yī)學(xué)綜合考試、臨床能力綜合考試三段，考核重點分別為臨床實踐所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐所需要的醫(yī)學(xué)知識與技能、獨立進(jìn)行臨床實踐活動的能力［1］。美國本國醫(yī)學(xué)生分別在第2學(xué)年末和第4學(xué)年參加醫(yī)師資格考試的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合考試和臨床醫(yī)學(xué)綜合考試，在畢業(yè)實習(xí)至少1年后，有資格參加臨床能力綜合考試。也有許多國家采取1次性考試。不論何種方式，其重點是考核考生實際解決問題的能力。

　　就考核方式而言，多選題（MCQ）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計算機(jī)病例模擬（CCS）已在各國的醫(yī)師資格考試中普遍使用。而這些考核方式，也正是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”和“中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)”所共同提倡與推廣的。

　　2國內(nèi)現(xiàn)狀

　　我國醫(yī)學(xué)生本科階段的學(xué)習(xí)包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段、臨床醫(yī)學(xué)階段和實習(xí)階段（1年），醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后工作滿1年方可報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

　　在我國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)學(xué)教育的評價方式之一，在考核標(biāo)準(zhǔn)與考試設(shè)計上，與發(fā)達(dá)國家有差距。我國現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分為兩部分，即理論考試與技能考試。在時間安排上，先是臨床技能考試后是理論綜合考核。在理論考試內(nèi)容上，分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生相關(guān)的人文學(xué)科如衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。與國外相比，考試科目的涵蓋面更多地局限于專業(yè)學(xué)科，如生理學(xué)、生物化學(xué)、人體解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等，而交叉學(xué)科如老年病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、遺傳學(xué)以及急診醫(yī)學(xué)、人際交流都少有涉及。此外，在行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康促進(jìn)方面，國外的重視程度也高于我國。我國的技能考試起步不久，目前只設(shè)3站：病史采集與病例分析、體格檢查與基本操作、人機(jī)對話。就考試方式而言，我國多采用口述或書面答題，國外已普遍應(yīng)用的OSCE、SP和CCS考試尚未在我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中采用。此外，考區(qū)過多、考點分散、考官教學(xué)經(jīng)驗缺乏、水平參差不齊、把關(guān)不嚴(yán)，這些都使臨床技能考核失去了準(zhǔn)入性考試的嚴(yán)肅性和有效性。

　　3思考與建議

　　3.1標(biāo)準(zhǔn)

　　我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是標(biāo)準(zhǔn)參照考試，應(yīng)是綜合性考試。目前，我國每年申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人員，大部分是畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校的本科生或研究生，其余的是有著長期臨床實踐經(jīng)驗的助理醫(yī)師。從大多數(shù)人的實際情況出發(fā)，制定我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)充分體現(xiàn)《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》對畢業(yè)生的要求以及畢業(yè)后的1年臨床實踐。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后1年的工作實踐，在醫(yī)學(xué)知識方面，更多的是對本科階段，特別是實習(xí)階段知識的重復(fù)積累和深化；在能力培養(yǎng)方面，更側(cè)重于訓(xùn)練畢業(yè)生獨立處理臨床多發(fā)病、常見病與一般急癥的能力。鑒于上述特點，我們建議制定我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照《中國醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求［2］（包括思想道德與職業(yè)素質(zhì)11條、知識目標(biāo)10條、能力目標(biāo)12條），以此為基礎(chǔ)突出體現(xiàn)一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有的職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識和臨床技能，著重強(qiáng)調(diào)對多發(fā)病、常見病與一般急癥獨立進(jìn)行臨床實踐活動的能力的要求。提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量要求從衛(wèi)生人力資源開發(fā)上著眼，因此制定各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前的緊迫任務(wù)，這不僅有利于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的水平與素質(zhì)，也有利于促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和改革。

　　3.2考核設(shè)計

　　目前，我國仍宜確定本科畢業(yè)后經(jīng)1年住院醫(yī)師訓(xùn)練作為報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，采用一次性考試，分兩部分：理論綜合筆試和臨床技能考核。現(xiàn)在在考試時間安排上，是先考技能后考理論。但由于技能考核在組織管理、考核要求和內(nèi)容上還存在不少問題，且技能考核的“通過”率較高，掩蓋了實際存在的不足。因此，有必要改進(jìn)技能考核并將其放在理論考核之后，合格者方可參加。

　　目前的理論綜合筆試，試題仍以知識記憶型為主導(dǎo)，更強(qiáng)調(diào)知識的掌握，而不是多學(xué)科知識的綜合應(yīng)用。考試的結(jié)果，更多地反映了考生應(yīng)考的記憶能力，而不是其臨床實際工作能力的真實反映。

　　美國、澳大利亞等國家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，出題貼近臨床真實環(huán)境。以考核傳染病“水痘”為例，澳大利亞醫(yī)學(xué)理事會（AMC）的試題在介紹簡要病史后，附上患兒的皮疹照片，由考生選擇最合適的答案。在我國的臨床知識考試中，則對皮疹以文字形式描述，考生只要記住了教材內(nèi)容，就很容易進(jìn)行選擇。以此類推，這樣考核的結(jié)果，考分高的考生可能會背而不會用，不適應(yīng)臨床的實際需要，也與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的目標(biāo)相背離。因此，為切實提高我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍的素質(zhì)，應(yīng)當(dāng)盡快將考試題型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合—應(yīng)用型，建議此類試題的比例在2006年占50%的基礎(chǔ)上逐步提高。

　　在考試內(nèi)容上，增加交叉學(xué)科如老年病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、遺傳學(xué)的內(nèi)容，以及有關(guān)心理學(xué)、精神病學(xué)、倫理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)的有關(guān)知識。在實際臨床工作中，對上述學(xué)科知識有著很高的要求。我們建議，可以單獨出題或在綜合應(yīng)用試題中有所體現(xiàn)，比例以10%為宜。

　　臨床技能考核的重點是臨床技能和臨床思維，即應(yīng)用所學(xué)知識獨立地分析、判斷與處理臨床病人的能力。合格的醫(yī)生必須具備良好的職業(yè)技能，這是十分重要的考試內(nèi)容。首先，應(yīng)改變現(xiàn)行考試中病史采集以筆試代替口試、體格檢查與技能操作往往以口試代替操作的考核方式，建立完善的臨床客觀結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）模式。目前，我國醫(yī)學(xué)院校逐步開展以O(shè)SCE為基礎(chǔ)的臨床多站考試。多站考試考站數(shù)量和考站任務(wù)類型的增加，減少了試題取樣的偶然因素［2］。依據(jù)相關(guān)研究，8個SP考站和14個非SP考站即可達(dá)到測量的可靠性要求。美國醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段的臨床技能（CS）考試中，使用了11名？12名SP，用時8小時。由于我國每年考生眾多，在沒有專設(shè)的國家臨床技能考試中心的情況下，建議在過渡階段，考站可先設(shè)置為5站？7站，以后逐年增加。其中，在病史采集部分試點使用1名？2名SP，便于實際操作；在體格檢查部分使用1名？2名模擬病人；在技能操作部分使用1名？2名模擬人。

　　考站還應(yīng)增設(shè)計算機(jī)病例模擬考核。CCS是以計算機(jī)模擬臨床診療工作為出發(fā)點，通過考生與計算機(jī)的交互式應(yīng)答，考查考生在實際臨床工作中分析問題、處理問題的能力。1999年，CCS正式作為美國醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE）的一種手段，應(yīng)用于考試。目前，其第3階段臨床能力考試中除MCQ外，選用了9道模擬試題，考試用時4小時。我國的CCS題庫正在建設(shè)中，過渡期可考慮先使用3道題，題目難度不宜太高，用時1小時。CCS考試內(nèi)容，在原有的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)增加急診醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)的內(nèi)容，特別是急診的病情判斷與緊急處理。

　　考慮到資金投入、人員配備等操作層面的問題，我們建議，國家醫(yī)學(xué)考試中心依托醫(yī)學(xué)院校建立臨床技能考核中心。我國的許多醫(yī)學(xué)院校已采用了OSCE的教學(xué)評價方式，幾年來取得了寶貴的經(jīng)驗。如充分利用醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的師資隊伍、場地、教學(xué)設(shè)備，特別是標(biāo)準(zhǔn)化病人庫，技能考試模式改革才能在盡可能短的時間內(nèi)達(dá)到與國際發(fā)展同步的水平。

　　我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試起步較晚。當(dāng)今社會對醫(yī)生提出了更高的要求，成為一名“合格”的醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)不再是會考試。為此，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面進(jìn)行必要的調(diào)整，制定出新的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則。同樣，作為成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師一道門檻的醫(yī)師資格考試，必然需要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)及考試設(shè)計進(jìn)行深入的研究與探索，以期適應(yīng)時代要求、不斷促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

　　立足中國國情，借鑒與學(xué)習(xí)國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的經(jīng)驗與技術(shù)，結(jié)合《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，全面、客觀、準(zhǔn)確地評價考察考生獨立進(jìn)行臨床實踐活動的綜合素質(zhì)與能力，將有助于逐步提高我國醫(yī)師隊伍的總體水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育國際化進(jìn)程。

　　參考文獻(xiàn)

　　1中國醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究課題組。中國醫(yī)學(xué)教育管理體制和學(xué)制學(xué)位改革研究。

　　2高鐳，李曉松，萬學(xué)紅等。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的多元概化模型研究。