10月上旬，門(mén)診病人30歲，男性，來(lái)自農(nóng)村，3天前出現(xiàn)高熱，全身痛，近兩日少尿，查體可見(jiàn)醉酒貌，貓爪樣出血，腎區(qū)叩痛，此時(shí)首先考慮的疾病是

A.重感冒

B.急性腎炎

C.腎綜合征出血熱

D.紫癜

E.血液病

【提問(wèn)】？

【回答】答復(fù)：依據(jù)題意考慮：腎綜合征出血熱又叫流行性出血熱

發(fā)熱期 起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腰痛、腹瀉等。發(fā)病后體溫急驟上升，一般在39～40℃之間，熱型以弛張型為多，少數(shù)呈稽留型或不規(guī)則型，顏面及眼眶區(qū)有明顯充血，似酒醉貌。上胸部潮紅，球結(jié)膜水腫、充血，有出血點(diǎn)或出血斑，軟腭、腋下可見(jiàn)散在針頭大小的出血點(diǎn)，有時(shí)呈條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。

低血壓期 一般于病程第4～6天出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于發(fā)熱期。輕者血壓略有波動(dòng)，持續(xù)時(shí)間短。重者血壓驟然下降，甚至不能測(cè)出。休克時(shí)（除晚期者外）患者的皮膚一般潮紅，溫暖，出汗多，口渴，嘔吐加重，尿量減少?？捎袩┰瓴话病⒆d語(yǔ)、摸空等，重者有狂躁、精神錯(cuò)亂等。脈搏細(xì)速，可出現(xiàn)奔馬律或心力衰竭。

少尿期 多出現(xiàn)于病程第5～7天。此期胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和出血顯著?；颊哂锌诳省⑦滥?、頑固性嘔吐、腹痛、譫語(yǔ)、幻覺(jué)、抽搐、鼻衄、嘔血、便血、咯血、尿血等，皮膚、粘膜出血點(diǎn)增多。血壓大多升高，脈壓增大。肋椎角叩痛顯著。尿量明顯減少。24小時(shí)少于400ml，或甚至發(fā)生尿閉（24小時(shí)尿量少于50ml），病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥、酸中毒、高鉀血癥等。由于尿少或尿閉，加上血漿等液體的大量回吸收，可出現(xiàn)高血容量綜合征。并引起心力衰竭、肺水腫等。

多尿期 多出現(xiàn)于病程第10～12天。由于循環(huán)血量增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能改善，腎小管上皮細(xì)胞逐漸修復(fù)，但再吸收功能仍差；加上少尿期在體內(nèi)儲(chǔ)留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿的物質(zhì)基礎(chǔ)，故出現(xiàn)多尿和夜尿癥。每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可達(dá)10000ml以上。全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。由于尿液大量排出，可出現(xiàn)失水和電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥。在多尿初期，代謝紊亂和氮質(zhì)血癥可十分顯著。

故選C。

【追問(wèn)】?jī)蓚€(gè)問(wèn)題：

1、腎綜合征出血熱，出血的機(jī)制？

2、請(qǐng)老師形象比喻：醉酒貌，貓爪樣出血，相關(guān)機(jī)制？

【回答】答復(fù)：

回答1.： 本病的主要病理生理過(guò)程，起因于全身小血管和毛細(xì)血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認(rèn)為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管擴(kuò)張、變性、脆性和通透性增強(qiáng)，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。本病出血原因可能在不同時(shí)期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時(shí)尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

回答2：醉酒貌是由于顏面、頸等部位因毛細(xì)血管擴(kuò)張充血而呈潮紅色，像喝醉酒后的顏面變化故稱(chēng)醉酒貌。

貓爪樣出血是由于毛細(xì)血管損害表現(xiàn)為皮膚出血，多見(jiàn)于腋下和胸背部，呈條索狀或搔抓樣淤點(diǎn)，像貓抓后的表現(xiàn)。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）