【提問(wèn)】洋地黃的禁忌癥？適應(yīng)癥？用量？不良反應(yīng)？

【回答】您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C (lanatoside C，西地蘭)、毒毛花苷K(strophanthin K)等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2～3小時(shí)血濃度達(dá)高峰。4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85%由腎臟排出，10%～15%由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過(guò)去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。目前所采用的自開始即使用維持量的給藥方法稱之為維持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次0. 25mg。對(duì)70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。②毛花苷C：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0. 2～0.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0. 8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。③毒毛花苷K：亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2～1小時(shí)達(dá)高峰，每次靜脈用最為0.25mg，24小時(shí)總量0.5～0. 75mg，用于急性心力衰竭時(shí)醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無(wú)疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，在利尿劑，ACE抑制劑(或ARBs)和β受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對(duì)不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。

對(duì)于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

洋地黃中毒及其處理：①影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。②洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給藥法（不給負(fù)荷量）以來(lái)更為少見。測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml，但這種測(cè)定需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)確定其意義。③洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)