【提問】男性52歲車禍致骨盆骨折，脾破裂，脾切出術(shù)后胃癱，給予靜脈輸入25%葡萄糖400ml和其它液體，術(shù)后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進(jìn)行性加重，化驗(yàn)血糖20·3mmol/L。出現(xiàn)黃疸的最可能原因是什么

【回答】答復(fù)：您好！考慮本題目選擇B項(xiàng)。

TPN時肝所處的環(huán)境及功能狀態(tài)一正常進(jìn)食時有明顯不同，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝的形式和比例、在門靜脈與肝動脈血流中的比例、淋巴系統(tǒng)（如乳糜管）的分流，以及隨營養(yǎng)特進(jìn)入肝的激素（胰島素、膽囊收縮素）濃度等，在TPN支持進(jìn)均不可能達(dá)到正常進(jìn)食的時狀態(tài)，因此有可能造成肝損害的膽汁淤積。特別是較長期接受TPN支持的病人，20%-44%可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現(xiàn)。同時膽囊呈弛緩狀態(tài)，直徑增長，肝組織病理要檢查表現(xiàn)為中央靜脈周醫(yī)學(xué)教育風(fēng)原 創(chuàng)圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內(nèi)有膽栓。在單純用糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時，還可見至肝細(xì)胞的脂肪性變。

（題中患者在給予高滲糖時，沒有配有相應(yīng)的胰島素?；颊攥F(xiàn)存在胰島素抵抗，內(nèi)源性胰島素分泌減少，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的脂肪變性）

葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能量來源，其代謝必須依賴胰島素，應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用依然較差。

對于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人，或者是合并多器官功能障礙者或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為能源會產(chǎn)生有害作用，見下。

1、靜息能量消耗增加。

2、CO2產(chǎn)生過多。

3、脂肪肝綜合征。

4、高血糖和高滲性并發(fā)癥

5、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)。

6、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗。

7、體內(nèi)有限的糖異生抑制。

對于高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過4mg/（kg.min）

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)