【提問】心梗引起的心律失常與再灌注后引起的心律失常怎么區(qū)別？

【回答】學(xué)員wurigemule，您好！您的問題答復(fù)如下：

心梗引起的心律失常：約占心肌梗死的75%～95%。心肌梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死。

再灌注性心律失常（RA）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）等方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通及冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心率失常。它常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間。

急性心肌梗死（AMI）后再灌注性心律失常（RA）與缺血性室性心律失常發(fā)生的機(jī)理不同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，冠狀動(dòng)脈梗阻后缺血區(qū)域動(dòng)作電位時(shí)間、０相除極速率降低、不應(yīng)期增加、傳導(dǎo)減慢、室顫閾值下降。由于連續(xù)的舒張期損傷電流的存在，在邊緣區(qū)容易引起缺血性心律失常。相反，由于突然再灌注，室閾值降低伴有明顯的不應(yīng)期縮短，并增加了動(dòng)作電位的離散，舒張期電位在許多病例不明顯。RA在AMI在灌注者中發(fā)生率較高，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為20％～80％左右。

引起RA的機(jī)理有：①毒性氧自由基對(duì)心肌的作用：氧自由基在正常情況下有一小部分氧經(jīng)單價(jià)途徑還原為水，其中間產(chǎn)物有超氧自由基、過氧化氫和羥自由基，它們對(duì)組織細(xì)胞具有毒性作用。②局部心肌電生理異常：再灌注后缺血區(qū)域心肌恢復(fù)供養(yǎng)，可使存活的心肌加速走向壞死或心肌仍處于非同步的病理狀態(tài)，易于形成折返性心率失常。③局部心肌代謝異常：心肌缺血以后，細(xì)胞內(nèi)ATP合成減少喪失了排鈉轉(zhuǎn)鉀能力?；謴?fù)再灌注、超負(fù)荷的水鈉、鈣離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)水腫，鈣鹽沉積，導(dǎo)致細(xì)胞水腫、肌原纖維斷裂，線粒體腫脹，鈣離子超負(fù)荷可經(jīng)一系列途徑導(dǎo)致心細(xì)胞膜損傷發(fā)生RA。④室顫閾值降低：再灌注心肌室顫閾值降低也是RA的一個(gè)重要因素。⑤后電位：早期后除極及延遲除極也是產(chǎn)生RA的重要因素。⑥室性異位起搏點(diǎn)自律性增高：室性異位起搏點(diǎn)自律性輕度至中度增高分別產(chǎn)生加速的室性逸搏心律及陣發(fā)性自律性室性心動(dòng)過速。因此AMI再灌注治療前及治療過程中，應(yīng)用抗心律失常藥物，預(yù)防RA 的發(fā)生。

AMI由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞也可以引起心律失常，特別是在冠狀動(dòng)脈閉塞早期（冠狀動(dòng)脈閉塞即刻至30 min），引起冠狀動(dòng)脈閉塞性心律失常的發(fā)生機(jī)理有：①自律性異常，缺血區(qū)心肌細(xì)胞代謝紊亂。②觸發(fā)活動(dòng)：AMI并發(fā)的心律失常約51%的病例是由觸發(fā)活動(dòng)引起的。③折返現(xiàn)象：折返現(xiàn)象引起的心律失常可于2 min以后發(fā)生，持續(xù)30 min以后可暫時(shí)消失。④損傷電流：健康心肌細(xì)胞與受損區(qū)細(xì)胞之間的電位差所形成損傷電流，可以引起周圍普肯野細(xì)胞動(dòng)作電位4相上升速度增快，誘發(fā)室性心律失常。⑤交感神經(jīng)興奮性增高，可降低室顫閾值，易發(fā)生室性心律失常。⑥室顫閾值降低：心肌缺血2 min以后，室顫閾值即可明顯降低。⑦膜電位負(fù)值減少，可使0相上升速度減慢，出現(xiàn)束支阻滯、房室阻滯等。

【追問】上一個(gè)老師說得太復(fù)雜了吧。。。能不能解釋易懂點(diǎn)的？

【回答】學(xué)員rainwh_666，您好！您的問題答復(fù)如下：

心率失常這部分內(nèi)容是很復(fù)雜的，建議學(xué)員仔細(xì)看書，研究，沒有什么捷徑可走的。前一位老師講解的很詳細(xì)，你看看就會(huì)明白的。臨床上心梗和再灌注引起的心律失常有多種形式，一般我們是通過病史去判斷，說白了如果一位患者符合心梗的各種體征，沒有進(jìn)行過治療，那就是心梗引起的心律失常，如果進(jìn)行過再灌注治療引起心率失常就是再灌注后引起的心律失常。

【追問】心梗引起的心律失常與再灌注后引起的心律失常怎么區(qū)別？

【回答】學(xué)員sundy74642，您好！您的問題答復(fù)如下：

心律失常是心肌梗塞最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)可歸納為心電不穩(wěn)定引起的室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫；起搏點(diǎn)功能低下引起的竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。

再灌注性心律失常是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）等方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通及冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心率失常。它常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間。

【追問】不能用于判斷急性心肌梗死后溶栓成功的臨床指標(biāo)為

A.胸痛緩解

B.心電圖示ST段下降

C.頻發(fā)的室性早搏

D.CK、MB峰值前移

E.竇性心動(dòng)過速

500748050404&jyid=main0501 target=_blank>[答疑編號(hào)500748050404：針對(duì)該題提問]

『正確答案』E

竇性心動(dòng)過速為什么不是再灌注后引起的心律失常，只有室性心律失常是嗎

【回答】學(xué)員sundy74642，您好！您的問題答復(fù)如下：

這道題選E

溶栓成功指標(biāo) （1）胸痛2h內(nèi)基本消失；（2）心電圖抬高段于2h內(nèi)回降>50%；（3）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；（4）血清肌酸磷酸激酶達(dá)峰值時(shí)間提前至發(fā)病后14h內(nèi)

【追問】老師，您好，我是想問：竇性心動(dòng)過速為什么不是再灌注后引起的心律失常，只有室性心律失常是再灌注后引起的心律失常？

【回答】學(xué)員sundy74642，您好！您的問題答復(fù)如下：

再灌注性心律失常（RA）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）等方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通及冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心率失常。它常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈再通的瞬間。而冠狀動(dòng)脈主要營(yíng)養(yǎng)心室，故心律失常常發(fā)生于心室。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)