（一）圍手術期的概念

圍手術期處理是為患者手術做準備和促進術后的康復。圍手術期應從患者決定行手術治療開始。術前期可短至數(shù)分鐘，如創(chuàng)傷患者在數(shù)分鐘內就送進手術室；也可能是數(shù)周，以查清復雜病情，充分做好術前準備，手術后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使患者早日康復。

手術患者的術前準備與疾病的輕重緩急、手術范圍有密切關系。按照手術的時限性，外科手術可分為三種：①急癥手術：外傷性腸破裂等需在最短時間內進行必要的準備，即迅速實施手術。胸腹腔內大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術，以搶救患者生命。②限期手術：各種惡性腫瘤根除術，手術時間應有一定限度，不宜延遲過久，而應在盡可能短的時間內做好術前準備。③擇期手術：可在充分的術前準備后選擇合適時機進行手術，如良勝腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。術前必須詳細詢問病史、體檢、特殊檢查，對患者相關器官.及其他重要器官功能檢查和可能潛在病情做全面的評估。

（二）一般準備

主要適用于擇期、限期手術者。

1.心理準備 術前患者難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或對手術及預后有多種顧慮。應就疾病的診斷，手術的必要性及手術方式，術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面，向患者家屬或單位負責人做詳細介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好患者的心理工作、消除顧慮。無論手術大小、輕重、緩急均應履行書面知情同意手續(xù)，包括手術志愿書、麻醉志愿書等，由患者本人或委托的家屬簽署。

2.生理準備

(1)為手術后變化做適應性鍛煉：包括術前練習在床上大小便，在術前教會患者正確的咳嗽和咳痰的方法，術前2周應停止吸煙。

(2)輸血和補液：施行大、中型手術者，術前應做血型和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的全血或成分血。對有水、電解質及酸堿平衡失調和貧血的患者應在術前予以糾正。

(3)預防感染：手術前，應采取多種措施提高患者的體質，預防感染。術中嚴格遵循無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷等，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況需要預防性應用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創(chuàng)傷大的手術；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。預防應用的方法是：①應用在細菌種植前，麻醉時開始應用；②應用時間要短，術后一般不超過1～2天；③延長使用應說明理由。

(4)熱量、蛋白質和維生素：對于擇期或限期手術的患者，都應有一段時間（最好有一周左右），通過口服或靜脈途徑，提供充分的熱量、蛋白質和維生素。

(5)胃腸道準備：從術前8～12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要時可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術者，術前1～2日開始進流質飲食，有幽門梗阻的患者，需在術前進行洗胃；對胃、小腸一般性手術，手術前置胃管，必要時術前一日應做肥皂水灌腸。如果施行的是結腸或直腸手術，應在術前1日及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2～3日開始口服腸道制菌藥物，以減少術后并發(fā)感染的機會。

(6)其他：手術前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)患者有與疾病無關的體溫升高，或婦女月經來潮等情況，應延遲手術日期。進手術室前，應排盡尿液；估計手術時間長的，或者施行的是盆腔手術，還應留置導尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)。由于疾病原因或手術需要，可在術前放置胃管。術前應取下患者的可活動義齒，以免麻醉或手術過程中脫落或造成誤咽或誤吸。

（三）特殊準備

1.營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的患者常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使患者耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的患者抵抗力低下，容易并發(fā)感染。因病致體重下降＞20%，術后感染率會增加3倍。因此。術前應盡可能予以糾正。如果血漿白蛋白測定值在30～35g/L，應補充富含蛋白質飲食予以糾正；如果低于30g/L或轉鐵蛋白＜0.15g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑或行術前腸內、腸外營養(yǎng)支持才能在較短的時間內糾正。

2.腦血管病 圍手術期腦卒中不常見。80%的腦血管病都發(fā)生在術后，多因手術創(chuàng)傷、低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。危險因素包括老年、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和吸煙等。對無癥狀的頸動脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的患者，應進一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。

3.心血管病

高血壓：患者血壓在160/l00mmHg以下，可不必做特殊準備。血壓過高者（＞180/ l00mmHg）術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在接近正常水平，但不要求降至正常后才做手術。對原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高者，應與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術性質，抉擇實施或延期手術。

伴有心臟病者需要與麻醉醫(yī)生和內科醫(yī)生共同對心臟危險因素進行評估和處理。Gold～man指數(shù)量化心源性死亡的危險性和危及生命的并發(fā)癥（表20-1)，對年齡≥40歲，接受非心臟手術的患者，心臟功能進行量化評估，具有一定的臨床價值。具體是：0～5分，＜1%；6～12 分，7%；13～25分，13%(2%的死亡率）；≥26分，78% ( 56%的死亡率）。Goldman指數(shù)的優(yōu)點是半數(shù)以上的積分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到糾正可減11分，心肌梗死延期手術減10分等。術前準備應注意：①糾正水、電解質失調；②治療嚴重貧血；③糾正心律失常，尤其老年人；④有心肌梗死者6個月內不施行擇期手術等。

4.肺功能障礙 術后肺部并發(fā)癥和相關的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預期行肺切除術、食管或縱膈瘤切除術者，術前尤應對肺功能進行評估。危險因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會造成術后分泌物的潴留，增加細菌侵入和肺炎的易感性。胸部X線檢查可以鑒別肺實質病變或胸膜腔異常；紅細胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；PaO2＜60mmHg( 8.0kPa）和PaCO2≥45mmHg(6.0kPa)，圍手術期肺并發(fā)癥可能增加。對高?；颊?，術前肺功能檢查具有重要意義，第1秒鐘最大呼氣量（FEV1 )＜2L時，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EV1＜50%，提示肺重度功能不全，應予適當治療，術前應治療肺部慢性疾病、減輕癥狀，術前應戒煙6周，可改善肺活量。如喘息發(fā)作時擇期手術應推遲。

5.腎疾病 手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。急性腎衰竭的危險因素包括術前血尿素氮和肌酐高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾層腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物（如氨基糖苷抗生素和放射性造影劑）等。實驗室檢查血鈉、鉀、鈣、磷、血尿素氮、肌酐，對評價腎功能很有幫助。術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24 小時以內進行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖苷抗生素、非甾體藥和麻醉劑時，都應特別慎重。有急性腎衰者應及時糾正腎前病因，如低血壓、膿毒癥等。BUN＜37.5mmol/L，肌酐＜530/L才能手術。

6.糖尿病 病患者在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。對糖尿病患者的術前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥（如心血管腎疾?。┖脱强刂魄闆r，并做相應處理：①僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。②口服降糖藥的患者，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上。禁食患者需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)較為適宜。③平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。④伴有酮癥酸中毒的患者，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡（特別是低血鉀）。對糖尿病患者在術中應根據(jù)血糖監(jiān)測結果，靜脈滴注胰島素控制血糖。血糖應控制在7.28～8.33mmol/L再手術，老年人可放寬到10mol/L.

7.凝血障礙 術前仔細詢問相關病史和體格檢查。病史中詢問患者及家族成員有無出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無出血傾向的表現(xiàn)，如手術和月經有無嚴重出血，是否易發(fā)生皮下淤斑、鼻出血或牙眼出血等；是否同時存在肝、腎疾?。挥袩o營養(yǎng)不良的飲食習慣，過量飲酒，服用阿司匹林，非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可能導致維生素K缺乏），抗凝治療（如心房纖顫、靜脈血栓栓塞、機械心瓣膜時服華法林）等。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應做相應的治療處理。急癥手術時，由于術前沒有足夠的時間糾正凝血障礙，必須輸血漿制品。當血小板＜5×109/L建議輸血小板，使其保持7.5×109L，神經系統(tǒng)手術血小板臨界點為l0×109L。

肝臟疾病視肝功能狀態(tài)而定，應參考child分級標準，C級者禁忌手術。

8.下肢深靜脈血栓形成的預防 血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。為此，有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林（近期曾接受神經外科手術或有胃腸道出血的患者慎用）。對于高?；颊呖陕?lián)合應用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等。

9.其他 甲亢患者手術前應用丙硫氧嘧啶＋碘劑準備，嗜鉻細胞瘤芐酚芐明控制血壓才能手術。