“現(xiàn)在，北京的醫(yī)療應(yīng)該是痛下決心要改了，不改不成了！為什么給醫(yī)院下總量控制指標(biāo)��？醫(yī)院實(shí)在不像話了！必須要有個(gè)措施來(lái)約束它，不進(jìn)行付費(fèi)制度改革絕對(duì)不行！有多少錢都不夠花！”北京市人力資源和社會(huì)保障局（下稱北京人社局）副巡視員張大發(fā)有些激動(dòng)地說(shuō)。

　　10月26日，北京人社局對(duì)外發(fā)布了新的醫(yī)�；�金數(shù)據(jù)，2011年1-9月份，北京全市醫(yī)�；�金收入274億元，支出265.9億元，結(jié)余8.1億元。預(yù)計(jì)到今年12月底，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年收支平衡，略有結(jié)余。同時(shí)，自2001年以來(lái)的累計(jì)結(jié)余約200億。

　　此次發(fā)布是針對(duì)此前引發(fā)廣泛關(guān)注的北京醫(yī)保基金將出現(xiàn)赤字，多年結(jié)余也將耗盡的推論。此前，張大發(fā)曾在3月底透露，2010年北京市“醫(yī)保收入296.6億，支出285.5億，結(jié)余11億。”目前的收支平衡度已達(dá)到最極限的狀態(tài)，若醫(yī)保再提高經(jīng)費(fèi)將超支。張還表示因?yàn)槎囗?xiàng)政策調(diào)整，“導(dǎo)致醫(yī)療需求釋放，就醫(yī)人數(shù)比原來(lái)增加了70%，支出費(fèi)用增長(zhǎng)40%以上。若照此速度增長(zhǎng)，不加以控制，醫(yī)�；�金將面臨超支危險(xiǎn)。

　　從26日的新數(shù)據(jù)推算，2011年，北京市醫(yī)保的收入將約有365億，支出則將超過(guò)355億（年末是看病開(kāi)藥的高峰）。支出增長(zhǎng)幅度應(yīng)低于去年，在20%～30%之間。當(dāng)前并無(wú)出現(xiàn)赤字和耗盡結(jié)余的風(fēng)險(xiǎn)。

　　但正如張大發(fā)在26日所言，北京市醫(yī)�；�金仍然面臨隨著醫(yī)保的發(fā)展、覆蓋面的擴(kuò)大、參保人員待遇水平的提高、就醫(yī)結(jié)算方式的改變以及目前實(shí)行的按項(xiàng)目付費(fèi)、以藥養(yǎng)醫(yī)帶來(lái)的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)所帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)和支出增長(zhǎng)過(guò)快的壓力。

　　隨著北京的市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革，在2012年將有約105萬(wàn)原公費(fèi)醫(yī)療人員參保，數(shù)量遠(yuǎn)大于區(qū)縣改革所涉的45萬(wàn)人。這些政策調(diào)整都有可能引發(fā)北京醫(yī)保支出的大幅增長(zhǎng)。

　　北京醫(yī)�；�金的可持續(xù)發(fā)展將取決于，是否能夠多種措施并進(jìn)，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。通過(guò)付費(fèi)制度改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的費(fèi)用控制機(jī)制，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。多項(xiàng)試點(diǎn)已在2011年下半年展開(kāi)，博弈在此之前就早已暗流涌動(dòng)。

　　控費(fèi)舉措

　　在與服務(wù)提供方——醫(yī)院的博弈中，支付方醫(yī)�；�金選擇了以付費(fèi)方式作為改變現(xiàn)有利益格局的突破口。

　　5月底，人力資源和社會(huì)保障部（下稱人社部）下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出了當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度。“為什么醫(yī)藥費(fèi)用居高不下的問(wèn)題解決不了？是因?yàn)楝F(xiàn)在的政策是開(kāi)藥提15%，多開(kāi)多提。不從根上進(jìn)行改革，不成。”張大發(fā)說(shuō)。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系副教授楊莉認(rèn)為，目前作為幾乎是單一支付方的醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的抑制作用未得到發(fā)揮。其實(shí)，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保對(duì)于抑制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)應(yīng)該發(fā)揮更大作用。通過(guò)總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)（DRGs）的方式，將藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)變成醫(yī)院的成本，切斷醫(yī)生（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與藥品銷售的利益聯(lián)系。

　　今年7月，北京市開(kāi)始了總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)改革試點(diǎn)，同時(shí)按照“以收定支、收支平衡”的原則，對(duì)醫(yī)�；�金實(shí)行預(yù)算管理和總量控制。在朝陽(yáng)醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付試點(diǎn)，采用“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的模式；在人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家醫(yī)院，就108個(gè)病組先行進(jìn)行按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

　　未納入總額預(yù)付試點(diǎn)的其他所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總量控制。“個(gè)別醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)嚇人，2009年是3000萬(wàn)，2010年就到了8000萬(wàn)。還有個(gè)別醫(yī)院，在任務(wù)沒(méi)有增長(zhǎng)，情況沒(méi)有大變化的情況下，醫(yī)療費(fèi)用卻增長(zhǎng)了5-6倍。這種增長(zhǎng)幅度，醫(yī)�；�金承受不了，必須有控制。”張大發(fā)說(shuō)。

　　總量控制實(shí)際上是因?yàn)闀簳r(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付而采取的過(guò)渡性措施。因?yàn)楸本┽t(yī)保基金仍不能“科學(xué)準(zhǔn)確”地測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用，只是根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、前三年的增長(zhǎng)幅度，再考慮到今年的增長(zhǎng)因素，確定今年應(yīng)該增長(zhǎng)多少。

　　不同級(jí)別的醫(yī)院給了不同的費(fèi)用增長(zhǎng)控制指標(biāo)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)率不得超過(guò)18%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過(guò)25%；一級(jí)及一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率不超過(guò)30%.北京人社局醫(yī)保處調(diào)研員孫德堯證實(shí)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制的通知》中對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制指標(biāo)。但與總額預(yù)付不同，總量控制采取的是“結(jié)余不歸己，超支不分擔(dān)”的方式，對(duì)超出指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有約談、黃牌警示、緩支2個(gè)月等措施。

　　改革試點(diǎn)

　　為了推進(jìn)付費(fèi)制度改革，在7月，北京人社局醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（下稱醫(yī)保中心）與朝陽(yáng)醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家總額預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院前后各進(jìn)行了8次談判，對(duì)門診和住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理定額。

　　北京友誼醫(yī)院副院長(zhǎng)嚴(yán)松彪說(shuō)，“近期我們進(jìn)行了門診處方、臨床路徑、用藥和抗生素的規(guī)范。運(yùn)行兩個(gè)月后，效果不錯(cuò)。試點(diǎn)結(jié)束后，如果這期間費(fèi)用和預(yù)付定額吻合的話，我們明年會(huì)繼續(xù)跟社保局簽下去。目前來(lái)看是可以的。

　　友誼醫(yī)院是總額預(yù)付和按病種分組付費(fèi)的雙重試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“按病種分組付費(fèi)也好，總額預(yù)付也好，一個(gè)重要的目的是從付費(fèi)角度規(guī)范醫(yī)療行為，是給醫(yī)院的一種制約，使醫(yī)院必須按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)走，不能進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療和縮水醫(yī)療。”嚴(yán)松彪說(shuō)。

　　預(yù)付定額標(biāo)準(zhǔn)的確定是在去年同一時(shí)期醫(yī)保支付量基礎(chǔ)上再在加上9%的增量。“總額預(yù)付對(duì)基金的安全使用和合理分配有了保障；另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有了制約，原來(lái)是別人當(dāng)家，要花錢管別人要，現(xiàn)在是自己當(dāng)家，就要考慮如何精細(xì)化的管理。”友誼醫(yī)院醫(yī)保辦公室主任趙冠宏說(shuō)。

　　但作為處于博弈之中的利益相關(guān)方，醫(yī)保中心和友誼醫(yī)院立場(chǎng)不同，訴求和觀點(diǎn)也隨之不同。友誼醫(yī)院方面認(rèn)為，因?yàn)?ldquo;區(qū)縣公費(fèi)醫(yī)療納入醫(yī)保”和“醫(yī)保藥品目錄擴(kuò)容”等政策性的原因，今年的醫(yī)保支出也會(huì)有較大的波動(dòng)，醫(yī)保支出肯定要高于去年。趙冠宏表示，今年友誼醫(yī)院的門診量和住院量與去年同期相比都有20%～30%的增長(zhǎng)，次均費(fèi)用雖然下降，總費(fèi)用卻會(huì)增長(zhǎng)。

　　“2011年在試點(diǎn)之前計(jì)算時(shí)，社保局表示2010年（醫(yī)保支出）已經(jīng)到了峰值，但是我們認(rèn)為2011年不會(huì)低于2010年，”嚴(yán)松彪說(shuō)，“明年上半年，市級(jí)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療（涉及105萬(wàn)人）都納入醫(yī)保了，因此要重新做預(yù)算。

　　貓鼠游戲

　　對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理的醫(yī)保支出，醫(yī)保中心將拒付。該中心主任徐仁忠透露，僅從今年年初至今，醫(yī)保中心就已經(jīng)拒付醫(yī)保支出2200萬(wàn)，與去年全年800多萬(wàn)的拒付金額相比，增幅巨大。

　　發(fā)生拒付以后，不能報(bào)銷的費(fèi)用由開(kāi)處方醫(yī)生個(gè)人負(fù)擔(dān)，有些醫(yī)院還會(huì)加罰醫(yī)生。即便如此，仍有醫(yī)生違規(guī)開(kāi)藥，超量開(kāi)藥。

　　為了解決此類的不合理醫(yī)�；�金支出，醫(yī)保管理部門還完善了計(jì)算機(jī)審核結(jié)算系統(tǒng)，“對(duì)每一參保人員就醫(yī)，每一醫(yī)生對(duì)患者的診療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；對(duì)重復(fù)開(kāi)藥，超量開(kāi)藥等違規(guī)現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。”張大發(fā)說(shuō)。

　　醫(yī)保管理部門還要求，8月31日，二級(jí)以上醫(yī)院定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完成醫(yī)生工作站建設(shè)。全北京近1900家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被要求在11月30日之前，完成醫(yī)生工作站建設(shè)。明年還將啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互通互聯(lián)，解決重復(fù)開(kāi)藥，倒賣藥品的問(wèn)題。

　　對(duì)于不實(shí)名就醫(yī)，套取藥品的行為，已有19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到黃牌警示，20名醫(yī)生因參與騙保、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)規(guī)定、開(kāi)大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠(chéng)信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報(bào)銷。“實(shí)名就醫(yī)本是衛(wèi)生部門的要求，但這個(gè)要求下達(dá)多年之后，沒(méi)有得到貫徹實(shí)施，問(wèn)題非常突出，是造成醫(yī)�；�金損失浪費(fèi)的一個(gè)非常重要的源頭，”張大發(fā)說(shuō)，“我們發(fā)現(xiàn)，原來(lái)靠倒賣醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票發(fā)財(cái)?shù)娜�，改為租用參保人的社�？�，開(kāi)藥倒賣；也有參保人受到誘惑，到醫(yī)院開(kāi)藥倒賣。趙冠宏認(rèn)為，是醫(yī)療保障水平不平衡造成了此類行為的發(fā)生，”因?yàn)檫�有一部分人群沒(méi)有保障（或保障水平低），如果大家的保障水平都一樣，問(wèn)題就解決了。