醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表

2012-09-13 08:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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報名編號	考區(qū)			考點			類別		序列號

考區(qū)：代碼：		考點：代碼：						照片
姓名：		性別：
證件類型：		民族：
證件編號：		出生日期：
國籍：
報考學(xué)歷：學(xué)制：					學(xué)習(xí)形式：
畢業(yè)學(xué)校：
畢業(yè)專業(yè)：
畢業(yè)年月：			畢業(yè)證書編碼：
在崗情況：			工作單位所在行政區(qū)域：
工作單位機(jī)構(gòu)代碼：			工作單位名稱：
機(jī)構(gòu)類別：			單位隸屬：
聯(lián)系地址：
郵政編碼：			單位電話：
家庭電話（或小靈通）：			手機(jī)：
報考類別：			代碼：
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月：			執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號：
如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格：　　　　是　　　　否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
本人承諾： 1、以上所填寫信息全部真實。 2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。　本人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
考點經(jīng)辦人審查意見：經(jīng)辦人簽名：　　　　　考點負(fù)責(zé)人簽名：地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：　年　　月　　日						考區(qū)復(fù)審意見：經(jīng)辦人簽名：　　　　　考區(qū)蓋章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日