2012年的內(nèi)科主治醫(yī)師考試已告一段落，有人憂愁有人喜。憂愁的人們，請(qǐng)你們重拾“舊山河”，再征“星與月”，跟隨著醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的步伐，開始2013年內(nèi)科主治醫(yī)師考試的征程。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，供各位考生參閱。

【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】

1.燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)包括一系列體液、代謝、免疫和營(yíng)養(yǎng)的異常，其程度與燒傷創(chuàng)面的深度和面積成正比。燒傷后的代謝改變可分為三個(gè)階段：①休克或復(fù)蘇期：②急性分解代謝期：③適應(yīng)性合成代謝期。與營(yíng)養(yǎng)支持關(guān)系密切的改變包括熱量、水、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)創(chuàng)面丟失，以及全身性熱量消耗增加、蛋白質(zhì)分解加速。燒傷后高代謝和高分解可能是由于一系列復(fù)雜的內(nèi)分泌和細(xì)胞因子改變所引起。

2.燒傷病人的高分解代謝若不經(jīng)積極治療，可引起嚴(yán)重后果。病人表現(xiàn)為十分虛弱，瘦肉體減少。兒童可因生長(zhǎng)發(fā)育受到影響而使生長(zhǎng)曲線停止，甚至可延緩今后若干年的生長(zhǎng)速度。體重、氮平衡、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等指標(biāo)的高低與感染、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥有明顯相關(guān)性。

【營(yíng)養(yǎng)支持原則】

1.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)燒傷病人的結(jié)局有明顯的改善作用，應(yīng)優(yōu)先考慮使用。積極的營(yíng)養(yǎng)支持是針對(duì)燒傷后的高代謝，利于增加氮的保留、促進(jìn)合成、增強(qiáng)免疫和加速創(chuàng)面愈合。

2.病人入院時(shí)即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（重點(diǎn)在熱量和蛋白質(zhì)需求），并且在營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中反復(fù)進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)需求可通過間接能量測(cè)定儀測(cè)量或使用公認(rèn)的公式進(jìn)行計(jì)算。但任何一種方法都有其局限性。

3.燒傷后熱量和蛋白質(zhì)需求增加，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)充分滿足其需要，但也不能補(bǔ)充過多。目前尚缺乏公認(rèn)的用于測(cè)算病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量的確切方法。至少已有30個(gè)公式被提出用于計(jì)算燒傷后病人的熱量需求，但都存在不夠完善的問題。目前認(rèn)為，使用間接能量測(cè)定儀的方法較為可靠。考慮到物理治療及傷口處理時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)將測(cè)得值增加20%～30%.

4.大量臨床研究證實(shí)燒傷后蛋白質(zhì)的需求增加，補(bǔ)充足夠氮量可以改善燒傷病人的免疫功能，存活率也可提高，并且菌血癥天數(shù)、全身抗生素使用時(shí)間也較短。

5.燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持可通過腸道完成。在小面積燒傷（<20%體表面積），不伴有面部燒傷、吸入損傷、精神障礙或既往營(yíng)養(yǎng)不良者，通過口服高熱卡、高蛋白飲食，如熱量密度為1.5Kcal/ml的EN制劑，就可滿足需要。大面積燒傷病人則難以通過口服提供足夠的熱卡和蛋白質(zhì)，因此應(yīng)盡早開始EN，最好能于燒傷后24小時(shí)內(nèi)開始實(shí)施。通常可經(jīng)鼻胃管或鼻腸管實(shí)施管飼。燒傷的嚴(yán)重程度將決定營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇。由于手術(shù)、感染、大換藥或其它并發(fā)癥?？烧T發(fā)胃癱，使經(jīng)胃EN的實(shí)施受到了限制。此時(shí)應(yīng)通過介入或內(nèi)鏡手段置入鼻腸管，然后行空腸喂養(yǎng)。

6.PN存在多種并發(fā)癥（腸道功能障礙、脂肪肝、膿毒癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染等），前瞻性研究證實(shí)PN可增加重度燒傷病人的死亡率。因此，PN僅用于不能進(jìn)行EN的病人。

【營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】

1.Ⅱ度和Ⅲ度燒傷病人可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2.在生命體征平衡后開始提供足夠熱量，以滿足燒傷后急性期的高代謝狀態(tài)。

3.條件允許時(shí)，使用間接能量測(cè)定儀測(cè)量燒傷病人的熱量需求。

4.重癥燒傷病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝入，直到創(chuàng)面明顯愈合。

5.燒傷病人可試用特殊營(yíng)養(yǎng)制劑和代謝調(diào)理制劑（如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、維生素、抗氧化劑、生長(zhǎng)激素等）。

6.對(duì)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷病人，應(yīng)首選EN，此時(shí)應(yīng)選用高能量密度、高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

7.中一重度燒傷病人應(yīng)在傷后盡早開始EN.

8.對(duì)有使用EN禁忌癥或EN在4—5天內(nèi)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的病人，才考慮使用PN.