前不久，昆明一起骨髓捐獻(xiàn)者反悔事件在媒體上受到多方關(guān)注，媒體報道中稱她的反悔“恐加速患者死亡”，一時間輿論壓力極大。

    骨髓捐獻(xiàn)者臨時反悔，并不是第一次，但這起事件的不同之處在于以下兩個方面。一方面，捐獻(xiàn)者本來同意捐贈，可是在捐了100毫升左右干細(xì)胞懸液時，由于醫(yī)院的采血機(jī)器出現(xiàn)故障，導(dǎo)致捐獻(xiàn)過程中斷。因?yàn)榫璜I(xiàn)量沒有達(dá)到患者所需，醫(yī)院想要再次采集，這時捐獻(xiàn)者出于家庭壓力以及對醫(yī)院的不信任，拒絕繼續(xù)捐獻(xiàn)；另一方面，由于捐獻(xiàn)者起初同意捐獻(xiàn)，因此患者已經(jīng)進(jìn)行了移植前的預(yù)處理，健康狀況極度脆弱，得不到足量的捐獻(xiàn)，恐怕會面臨生命危險[1].

    難道骨髓捐贈真的答應(yīng)了就不能回頭，捐贈者真的必須承受那么大的壓力嗎？

    捐獻(xiàn)者拒捐，會加速受捐者病情惡化？

    目前，臨床應(yīng)用最廣泛的骨髓移植手術(shù)是“清髓性骨髓移植”。顧名思義，在移植之前，受捐者要接受大劑量化療和/或放療及免疫抑制預(yù)處理，清除體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、異常克隆細(xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制（將“壞”細(xì)胞掃地出門），然后才能把捐獻(xiàn)者的造血干細(xì)胞移植給受捐者（將“好”細(xì)胞請進(jìn)門），重建正常造血和免疫系統(tǒng)。

    此方法對受捐者的健康打擊是非常大的——在原有造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)被摧毀而新的系統(tǒng)尚未建立時，患者對外界抵抗力極弱，稍有不慎就可能因?yàn)橐淮涡⌒〉母腥径鴨拭�，所以在這期間他們要住在無菌病房，依靠醫(yī)療干預(yù)來維持生命。如果捐獻(xiàn)者在此時突然反悔，受捐者確實(shí)面臨致命的危險。

    遇到這種情況，如果有其他備選的捐獻(xiàn)者，醫(yī)院會在最短的時間內(nèi)聯(lián)系備選捐獻(xiàn)者，爭取其同意并盡快進(jìn)行移植手術(shù)以挽救病人生命。如果沒有備選的捐獻(xiàn)者，患者只能住在無菌病房，在對癥治療（抗感染、補(bǔ)充相應(yīng)血液成分等）的基礎(chǔ)上，應(yīng)用各類造血生長因子、細(xì)胞集落因子等促進(jìn)造血、免疫功能的恢復(fù)。同時醫(yī)院會繼續(xù)尋找捐獻(xiàn)者。只是對本身已患重病的受捐者而言，能否熬過這一關(guān)，是要打一個巨大的問號的。

    不過，在昆明事例中， 捐獻(xiàn)者已經(jīng)捐了100毫升左右干細(xì)胞懸液，雖然100毫升尚未達(dá)到患者所需，但并非少到不能移植，事實(shí)上這100毫升造血干細(xì)胞懸液已經(jīng)移植到病人體內(nèi)，現(xiàn)在只能靜觀此次移植是否成功。

    根據(jù)美國國家骨髓捐贈計(jì)劃（National Marrow Donor Program）的資料，在移植后的一個月內(nèi)，醫(yī)院要不斷通過血液檢查監(jiān)測受捐者各種血細(xì)胞的數(shù)量。一般移植后20天左右，白細(xì)胞就能夠成功植入并大量分裂分化[2].除此以外，紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量也需要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，并根據(jù)實(shí)際情況予以輸入紅細(xì)胞、血小板等。如果植入成功，那么新的免疫、造血體系就能夠被構(gòu)建起來，病人的病情亦能夠逐漸恢復(fù)。

    因此，媒體在最初的報道中就稱捐獻(xiàn)者拒捐“恐加速患者死亡”并不客觀。

    捐多少“骨髓”才夠？

    在昆明事例的媒體報道中，捐獻(xiàn)者稱醫(yī)院之前告知她捐獻(xiàn)100毫升左右，捐獻(xiàn)當(dāng)天卻又說要看病人情況[1]，這種做法也間接導(dǎo)致了她后面的拒捐。那捐獻(xiàn)者需要捐獻(xiàn)多少造血干細(xì)胞到底是怎么確定的？什么時候才能確定？

    《比利時國家骨髓捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊》要求，捐獻(xiàn)者所捐獻(xiàn)的骨髓有核細(xì)胞數(shù)量（校正后）需超過2×10 8 個/千克體重（患者體重）并滿足移植中心的劑量要求[3].除了有核細(xì)胞之外，CD34+細(xì)胞數(shù)量及CD3+細(xì)胞數(shù)量也用以檢測捐獻(xiàn)者所提供的造血干細(xì)胞是否能滿足患者的要求。

    一般情況下，在連續(xù)皮下注射動員藥物4天后，捐獻(xiàn)者將在第5天進(jìn)行外周血（外周血是指除肝、脾、骨髓及淋巴系統(tǒng)的血液以外的循環(huán)系統(tǒng)里的血液）干細(xì)胞的分離收集操作；如果第5天采集細(xì)胞數(shù)量不夠，那么捐獻(xiàn)者就再次注射一針動員藥，并在第6天繼續(xù)采集細(xì)胞[3]（ 這里要注意：“連續(xù)”兩天采集外周血造血干細(xì)胞在一些國家的規(guī)定中屬于“同一次”捐獻(xiàn)[4]）。

    根據(jù)我國衛(wèi)生部發(fā)布的《非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范》的規(guī)定，造血干細(xì)胞懸液的采集量為50-200毫升/人/次，采集次數(shù)不得超過2次，每次循環(huán)處理血量不能多于15000毫升，而且如果CD34＋達(dá)到2×10 6 /千克（患者體重）或有核細(xì)胞數(shù)達(dá)到5×10 8 /千克（患者體重）時，停止采集[5].由此也可以看出，我國是允許在未采集到足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞時，進(jìn)行第二次采集的。

    也就是說，在捐獻(xiàn)前醫(yī)院能夠確定受捐者需要多少造血干細(xì)胞，但當(dāng)天是否能采集到足夠的數(shù)量，并不能十分確定。如果當(dāng)天捐獻(xiàn)沒能采集到足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞，那么就需要進(jìn)行補(bǔ)充采集。這在國內(nèi)外都是允許的。

    不過另一方面，我國《非血緣造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范》在“其他管理要求”中明確規(guī)定造血干細(xì)胞采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有“完善的質(zhì)量保障體系”[5].而昆明事例卻是因?yàn)獒t(yī)院的儀器出了故障，未能完成造血干細(xì)胞的采集工作。在這種情況下，輿論的壓力全都指向捐獻(xiàn)者，對捐獻(xiàn)者而言是不公平的。

    捐獻(xiàn)者拒捐并非我國獨(dú)有

    捐贈骨髓對于捐獻(xiàn)者而言并非是一個“輕松”的決定，不要說第2次捐獻(xiàn)，實(shí)際上第1次捐獻(xiàn)對捐獻(xiàn)者而言已經(jīng)是兩難的抉擇。在患者的生命健康與捐獻(xiàn)者自身承受的巨大壓力之間做出選擇絕非易事。

    全世界范圍內(nèi)，骨髓捐獻(xiàn)志愿者最終“臨陣脫逃”的概率都非常高，盡管國內(nèi)有些媒體報道國內(nèi)拒捐率約20%左右，但實(shí)際上美國媒體報道全美的拒捐率高達(dá)近50%[6]，而日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)亞洲志愿者中也有約60%都最終拒絕捐獻(xiàn)，這其中的主要因素就是家庭壓力[7].

    美國曾報道一名女性患者因?yàn)?名配型成功的捐獻(xiàn)者都拒絕捐獻(xiàn)而最終死亡[6].拒捐甚至也會發(fā)生在親生兄妹之中[8].就我國而言，捐獻(xiàn)者臨時反悔的情況也絕不是第一次發(fā)生，早在2006年，就有捐獻(xiàn)者因臨時反悔被患者告上法庭的案例。

    盡管多數(shù)媒體對于最終拒捐的捐獻(xiàn)者都持以批評的態(tài)度，甚至使用捐獻(xiàn)者將患者“宣判死亡”這樣的措辭[1].但實(shí)際上我們應(yīng)當(dāng)看到，在有關(guān)捐獻(xiàn)的政策制訂上是希望能夠“保護(hù)”捐獻(xiàn)者的——比如，保護(hù)他們自由選擇的權(quán)利。

    捐獻(xiàn)者何時可以拒捐？

    保證捐獻(xiàn)的“自愿”一直都是造血干細(xì)胞移植遵循的原則。對于捐獻(xiàn)者是否有權(quán)拒絕捐獻(xiàn)，以及什么時候可以拒絕的問題，美國國家骨髓捐獻(xiàn)計(jì)劃在其網(wǎng)頁上如此回答：你有權(quán)在任何時候決定你是否捐獻(xiàn)，骨髓捐獻(xiàn)永遠(yuǎn)是自愿的[9].世界骨髓捐獻(xiàn)組織也稱“捐獻(xiàn)者在‘任何時候’都可以退出”：“捐獻(xiàn)者在被告知需要進(jìn)行再次（多次）捐獻(xiàn)時，患者有權(quán)拒絕捐獻(xiàn)而不受到外部影響（must be free to decline）” [10].

    不過，由于干細(xì)胞移植的特殊性——“清髓”之后受捐者的免疫造血系統(tǒng)被摧毀，因此如果捐獻(xiàn)者在患者清髓后選擇拒捐，必然會給患者帶來巨大打擊，使其“雪上加霜”。

    為了盡可能減少拒捐對患者造成的巨大生理、心理上的打擊，亞洲骨髓配對組織（Asians for Miracle Marrow Matches）建議捐獻(xiàn)者 “如果拒捐一定要盡早告訴有關(guān)人員”，并且在捐贈當(dāng)天不能拒絕 .我國也普遍要求捐獻(xiàn)者在患者開始清髓之后就不可拒捐。

    這些建議盡管看上去影響了捐獻(xiàn)者的“自愿”，但這確實(shí)能為患者的生命帶來更多保障。不過，這些要求與建議并不是強(qiáng)制的，在實(shí)際操作過程中，如果捐獻(xiàn)者確實(shí)反悔，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能強(qiáng)制要求捐獻(xiàn)。

    總而言之，在造血干細(xì)胞移植過程中，恐怕誰都有無限的難處，誰都希望被理解，被聆聽。國外的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，在移植過程中，不僅要對患者的健康予以監(jiān)測，也要對捐獻(xiàn)者給予更多的關(guān)懷（包括心理和生理兩個方面）[11]，不是關(guān)懷一天、一個月，而是要更長久，絕不能因?yàn)?ldquo;戰(zhàn)爭”（移植）的結(jié)束而忘記我們的英雄。