醫(yī)生的苦惱

    現(xiàn)在，英國的醫(yī)生們感到不愉快，雖然他們并非一天到晚愁眉苦臉，但是當(dāng)醫(yī)生們聚在一起的時候，他們往往轉(zhuǎn)向沉重的話題，流露出早退休的想法。這種低沉的情緒在一系列的調(diào)查結(jié)果中都有所反映，尤其在醫(yī)生們談及的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中全科醫(yī)生集體辭職這一事件更集中地體現(xiàn)了這一點。英國政府對醫(yī)生們的這種心態(tài)感到震驚。因為他們知道靠一群沒有士氣的醫(yī)生是絕對搞不好衛(wèi)生保健工作的，政府正在搞一些試點向基層放權(quán)。但這是對癥下藥嗎？這就好比是治療，必須要先診斷，而醫(yī)生們情緒低落的原因是多方面的，有些則是深層次的，可想而知是不易解決的。

    引起醫(yī)生們情緒低落的最突出的原因是他們覺得工作壓力太大，但又得不到社會的支持。政治家們只是作出十分慷慨的許諾，而醫(yī)生卻得向病人解釋為什么許諾的東西不能兌現(xiàn)。許多措施只是停在口頭上，到頭來醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)哪樣也實現(xiàn)不了，醫(yī)生無法收治病人，也無法順利地讓他們出院，社區(qū)醫(yī)療保健體制正在走向消亡。醫(yī)生已經(jīng)付出極大努力去應(yīng)對問題，但是他們感覺自己好像是在與這個體系作斗爭，而未獲得這個體系的支持。

    英國的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系是英國式社會主義制度的最后一個堡壘。而在當(dāng)前的社會，一個商人一年可以賺50萬英鎊，而許多公職人員年薪只有1萬英鎊。在這種差距的影響下，社會醫(yī)療保健制度要想彌補社會與醫(yī)療保健方面的缺失，雖然不能說根本不可能，但卻十分艱難。更糟糕的是醫(yī)生們還得頂著新聞媒體負面報道的壓力工作。Kildare被撤了職，換上了Shipman，而數(shù)不盡的關(guān)于醫(yī)療事故的報道被炒得沸沸揚揚。

    政府的衛(wèi)生部長們看到衛(wèi)生保健系統(tǒng)這種狀況，感到難以理解。實際上，醫(yī)療資源比過去已經(jīng)增加了不少。全科醫(yī)生用在患者身上的時間較之20年以前增加了許多。醫(yī)生們也越來越多地投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，從大人物、醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的院長們到實際工作中的醫(yī)生們都是如此。很多新的舉措如全國服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保健行動區(qū)域計劃等都在部署實施以解決醫(yī)生們多年來致力于解決的課題。衛(wèi)生部長們在全國穿梭往來應(yīng)付一些突發(fā)事件，工作得比任何人都辛苦，他們往往早上做部里的工作，下午回答議員們的質(zhì)詢，甚至在星期六上午還要做手術(shù)。

    部長們看來有可能診斷出醫(yī)生們不愉快的“病因”，即監(jiān)管削弱、變化太多和責(zé)任增加。而減少責(zé)任似乎是不可能的，這是一個全球普遍的現(xiàn)象，不僅僅影響著醫(yī)生們。同樣，部長們也不能指望放慢變化的步伐，在他們當(dāng)今生活的社會里承諾越來越多，成了家常便飯。這樣一來部長們轉(zhuǎn)而求助于根除官僚主義，并對第一線的醫(yī)生加強管理，這不僅僅是因為沒有人喜歡官僚主義。從事醫(yī)療保健工作的人員希望加強醫(yī)療工作的管理，而他們在這方面卻可能不太擅長。

    這樣我們就接觸到了深層次的問題，醫(yī)生們所學(xué)的與要求他們所作的之間有差距。如最近已退休的全科醫(yī)生Julior Tudor Hart就說他在醫(yī)學(xué)院學(xué)的知識在醫(yī)院里派不上多大用場，同樣地，他在醫(yī)院中所學(xué)的對他的全科醫(yī)生工作幫助也不大，換句話說，他等于是學(xué)了三回如何當(dāng)一名醫(yī)生。但是現(xiàn)在這個問題變得更加嚴(yán)重了，在學(xué)校中學(xué)的是病理生理，診斷和治療，而在工作中醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)他們卻要在管理，改良，財務(wù)，法律，倫理和交際方面花費更多地精力。Luke Fildes在19世紀(jì)時畫了一幅畫，一個沉思的醫(yī)生與一個生病的孩子在一起，這幅畫在今天也許應(yīng)該換成另一幅畫，畫面上時一個為了趕會議正在為找不到停車位而煩惱的醫(yī)生。對于醫(yī)生來說，治愈一名患兒的喜悅，與參加會議并通過了一項照看受虐待兒童的決議的喜悅是不同的。BMJ編輯委員會委員，政策方面的教授Christian Koeck醫(yī)生認為這個問題有很深的根源，他認為人們把醫(yī)學(xué)的知識模型搞錯了，醫(yī)生不應(yīng)該僅僅學(xué)會簡單地應(yīng)用自然科學(xué)知識來解決人們的健康問題，他們還應(yīng)該接受一些作為管理方面的培訓(xùn)。這樣醫(yī)生們就可以幫助患者去適應(yīng)疾病、痛苦和死亡，這些都是人類必須經(jīng)歷的過程。

    考慮現(xiàn)在醫(yī)生們不愉快的深層原因，還可以想一下醫(yī)生與患者之間認識的改變，我們聽到不少關(guān)于醫(yī)生轉(zhuǎn)換角色的事情，他們從居高臨下的管理者變成患者的伙伴，但有些人對此還很不適應(yīng)。而這種改變還在繼續(xù)深化，我們可能已處于這種變化之中：以前醫(yī)生與患者之間不真實的關(guān)系需要變得真實。醫(yī)生常常很清楚他們自己的能力，但患者卻片面通過文藝作品中被夸張的醫(yī)生形象，誤認為醫(yī)生什么病都能治。至于媒體連篇累牘的負面報道也可能代表了社會對于醫(yī)生和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能力正逐漸有了一個較清醒的認識，盡管在現(xiàn)階段它使不少醫(yī)生感到難堪，但最終將幫助建立起一種更加坦誠、成熟和友善的醫(yī)患關(guān)系。

    醫(yī)生與患者各自不同的認識

    患者的觀點：

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)幾乎無所不能，應(yīng)該能治好我的病

    你們醫(yī)生可以了解我體內(nèi)的所有情況，知道我的問題出在哪里

    醫(yī)生知道所有應(yīng)該知道的事情

    醫(yī)生能夠解決患者的所有問題，甚至是社會問題

    因此我們才給予醫(yī)生較高的社會地位，付給他們高工資

    醫(yī)生的觀點：

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所能解決的問題是有限的

    到醫(yī)院看病是要承擔(dān)風(fēng)險的

    醫(yī)生無法解決一切問題，特別是社會問題

    醫(yī)生絕不是無所不知，但醫(yī)生知道許多問題是很難解決的

    醫(yī)生的醫(yī)療實踐充滿風(fēng)險，成功與失敗之間只有一步之遙

    所以我最好是保持沉默，以免使我的患者失望，弄不好還會丟掉飯碗

    醫(yī)生與患者應(yīng)該達成的新共識

    據(jù)此雙方應(yīng)該認識到：

    生病、痛苦和死亡都是人生必須面對的事情

    醫(yī)學(xué)不是萬能的，尤其解決不了社會問題，并且醫(yī)療實踐是有風(fēng)險的

    醫(yī)生絕非無所不知，他們需要作出決斷，需要得到心理上的支持

    醫(yī)生與患者要共同對付疾病這個敵人

    患者不應(yīng)把什么問題都推給醫(yī)生

    醫(yī)生應(yīng)坦言告知患者哪些事情做得了，哪些做不了

    政治家們要少說大話，面對現(xiàn)實