60）患者男，50歲。發(fā)燒咳嗽。全身疼痛2天，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)打點(diǎn)滴（返鄉(xiāng)農(nóng)工），

    處方：0.9%鹽水500毫升，加入曲泰松1克的3個(gè)，

    5%500毫升的糖，加入清開(kāi)靈20毫升。

    5%500毫升糖加入0.3克克林3支

    我們看到患者顏面略微浮腫，然后建議先查一個(gè)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖（+++）蛋白（+++），我們立即提高警惕，建議作一個(gè)全血分析，及腎功能，又發(fā)現(xiàn)肌酐CRE.960vmol/L，WBC38.2X109/L.馬上意識(shí)到糖尿病腎衰，立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院避免了一次大誤診

    61）一嘔血老人入院，雙肺大量濕羅音，無(wú)胃病史。神清，經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

    62）頸椎損傷患者伴左腎挫傷，留置尿管，鮮紅血尿，請(qǐng)我科會(huì)診，查；腹脹，叩診呈實(shí)音，尿袋約400鮮紅血尿，建議腎臟CT檢查，考慮是否手術(shù)治療，后詢問(wèn)護(hù)士尿液多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有增加，自尿管注入10ML空氣，大量鮮紅血尿流出，腹脹消失，叩診呈鼓音，哈哈

    63）我實(shí)習(xí)時(shí)聽(tīng)老師講的一件事，科室一天收了一個(gè)腹痛病人，但腹部檢查無(wú)異常，正準(zhǔn)備作輔助檢查時(shí)，一個(gè)實(shí)習(xí)生正按全身體檢程序檢察，發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍(lán)線。原來(lái)病人是鉛中毒。

    64）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動(dòng)性跳痛。BP不高，考慮為N性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛。難以忍受。建議CT等輔助檢查后回來(lái)說(shuō)大夫說(shuō)：沒(méi)事。奇怪又給予藥物PO.第七天患者回來(lái)說(shuō)頭右側(cè)起了水皰后恍悟＂頓挫型頭部帶狀皰疹＂隨調(diào)方案逐遇。

    65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見(jiàn)皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問(wèn)其有無(wú)糖尿病史，自己說(shuō)無(wú)，我堅(jiān)持查血糖，結(jié)果16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無(wú)效死亡。好險(xiǎn)，我們可是基層衛(wèi)生站。這個(gè)病人是一個(gè)危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意一些細(xì)微的癥狀。

    66）前段時(shí)間有一老年患者拿著CT片來(lái)看病，說(shuō)有氣管炎，老咳嗽�？纯碈T片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒(méi)有什么特殊的，訊問(wèn)病史，患者說(shuō)近半年間斷有咳痰帶少許血絲。說(shuō)服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開(kāi)口有一新生物，病理為鱗癌。所以對(duì)老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。

    67）記的在實(shí)習(xí)的時(shí)候，晚上和老師值班，來(lái)了一位肥胖的昏迷病人。老師讓我給他做腰穿，我鋪完洞巾做好了標(biāo)記。麻醉后給以腰穿針以穿刺，針全穿進(jìn)去也沒(méi)有液體流出。上下左右都沒(méi)有成功。老師說(shuō)我來(lái)，他帶好手套一提洞巾，呀針扎在標(biāo)記下2CM處，我汗都下來(lái)了！后老師說(shuō)幸好病人胖，扎不好就到腎臟了。有了那次經(jīng)歷后，做一徹診療活動(dòng)我是慎了又慎。

    68）一日，病人家屬急忙跑來(lái)給其老母看病，訴母親自今早半小時(shí)還起不了床。到病人家見(jiàn)老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說(shuō)不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體肌力3級(jí)。測(cè)BP190/100mmhg，無(wú)嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識(shí)開(kāi)始模糊，急診大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因?yàn)椴∪税Y狀酷似，沒(méi)必要再行檢查。先搶救病人要緊。但病人家屬極力要求做ct 檢查，做就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時(shí)光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞不好會(huì)害死人�。�！

    69）一次值班時(shí)，遇到一急診病人，男，58Y，病人抬入醫(yī)院，昏迷不醒，呼之不應(yīng)，BP70/30MMHG，追問(wèn)病史，糖尿病10年了，無(wú)其它病史，自認(rèn)為是糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補(bǔ)液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請(qǐng)示一下主任吧，立即打電話，主任說(shuō)“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”��？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問(wèn)病人，自述自已長(zhǎng)期自測(cè)血糖，自已注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。��？原來(lái)是胰島素用多了�？偨Y(jié)：凡事不能想當(dāng)然。

    70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病，患者主要的癥狀是尿頻多年，偶有尿痛，近個(gè)月來(lái)伴有尿血，做了B超和CT都是雙腎多發(fā)性囊腫，給予抗炎和止血等處理后好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)且癥狀較前加重，伴乏力精神不振，又去復(fù)查B超和CT，仍認(rèn)為是雙腎多發(fā)性囊腫，后來(lái)我又請(qǐng)示泌尿科主任，會(huì)不會(huì)是結(jié)核，是否要做個(gè)胸片，追問(wèn)病史，患者二十年前有結(jié)核史，已經(jīng)治愈，做了胸片才發(fā)現(xiàn)多個(gè)空洞，后來(lái)才按腎結(jié)核正規(guī)治療，患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn)

    71）一患者進(jìn)食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù)一個(gè)月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個(gè)教訓(xùn)我終身難忘。

    72）有次有個(gè)內(nèi)科病人血壓很低，三天無(wú)尿住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，，經(jīng)過(guò)擴(kuò)容，升壓等治療后無(wú)任何好轉(zhuǎn)跡象，并呈下降趨勢(shì)，一惱火之下給她采取了中凹體位，并靜滴碳酸氫鈉，結(jié)果血壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈��！

    73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來(lái)看病，說(shuō)咳嗽好長(zhǎng)時(shí)間不好，化驗(yàn)血拍胸片都無(wú)異常，口服或靜滴了很多消炎藥就是不見(jiàn)好。這種病人你一定要問(wèn)一句“別人抽煙或家里炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有條件做個(gè)激發(fā)試驗(yàn)確診一下，沒(méi)條件直接按哮喘治療，病人很快就好。所以臨床對(duì)那些所謂每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問(wèn)煙霧刺激情況。

    74）某男，65歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來(lái)我院，胸片檢查：肺Ca.

    75）前幾天我這有一病號(hào)，女性65歲主訴晨起后心慌頭暈，患者有冠心病史，測(cè)血壓125/80MMHG心率100率齊，查體無(wú)陽(yáng)性體征，我們是基層沒(méi)有心電圖，考慮心肌缺，血腦供血不足，患者拒絕治療！訴原來(lái)也鬧過(guò)休息一下就好，回家后15分鐘突發(fā)暈厥，家屬給予速效救心丸6粒清醒，我到達(dá)后再測(cè)血壓130/80MMHG心率95律齊意識(shí)清楚！神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，準(zhǔn)備給予培他啶加丹參治療，一邊配液一邊給患者說(shuō)話[因?yàn)槭窃谵r(nóng)村出診在家中輸液]發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)表答不太清楚，15分鐘后不能說(shuō)話考慮腦梗塞，囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，結(jié)果CT顯示輕度腦出血，嚇我一跳不知如果早上液輸下去會(huì)是怎樣！以后多注意吧！

    76）實(shí)習(xí)時(shí)臨下午下班時(shí)擔(dān)架抬來(lái)一35歲男性病人，解粘液膿血便三天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來(lái)越差，檢檢神志不清，按壓筐上神經(jīng)有反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認(rèn)為是嚴(yán)重脫水的致昏迷，開(kāi)醫(yī)囑補(bǔ)液、補(bǔ)堿（5%~10%的糖，以及碳酸氫鈉），測(cè)電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時(shí)主任正好路過(guò)，叫他看了一下，主任立即說(shuō)急查血糖，先補(bǔ)生理鹽水再說(shuō)。打了50毫升的藥水補(bǔ)馬上換下（記不清是糖還是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果BS出來(lái)時(shí)30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射胰島素后很快清醒過(guò)來(lái)了。事后想起都后怕，當(dāng)時(shí)幸好主任在，否則等堿和糖補(bǔ)下去真不知是什么后果。

    事后我問(wèn)主任：為何要想到查血糖？主任說(shuō)：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定是另有原因了”

    77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天獨(dú)立值夜班，夜里兩點(diǎn)多鐘急診室送來(lái)一個(gè)“高燒待查”病人，用車(chē)推進(jìn)病房，當(dāng)天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見(jiàn)到病人高燒面容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒(méi)底，開(kāi)始認(rèn)真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扁桃腺二度腫大可見(jiàn)大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原來(lái)是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認(rèn)真查體很重要，如果急診室大夫認(rèn)真查體的話也不會(huì)把急性化扁的病人收到呼吸內(nèi)科住院。

    78）經(jīng)驗(yàn)還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對(duì)甲亢病人的一句經(jīng)典言：一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手

    79）我有次收治一個(gè)老年肺心病患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后病情緩解了，可是病人精神下降了，慢慢出現(xiàn)精神癥狀，連家人都不認(rèn)識(shí)了，查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因，還是考慮出現(xiàn)肺性腦病了。按肺性腦病治療兩天不見(jiàn)好，還加重癥狀了，于是查了個(gè)電解值，鉀才1.9.馬上補(bǔ)鉀，下午癥狀明顯緩解。

    80）昨日收一患者，平時(shí)心功能不好，本次因活動(dòng)耐量下降入院，門(mén)診醫(yī)生考慮心衰收住心內(nèi)科，結(jié)果細(xì)問(wèn)病史，患者四天前開(kāi)始牙痛，進(jìn)食少量流質(zhì)，請(qǐng)口腔科會(huì)診提示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解

    81）本院的一件事，有一老者以''失語(yǔ)2小時(shí)''來(lái)院求治，門(mén)診醫(yī)生未認(rèn)真查體。行頭顱ct檢查無(wú)異常。后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細(xì)一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位。這真另人苦笑不得。

    82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見(jiàn)病，有一天個(gè)急診診斷上感的病人來(lái)了。我經(jīng)過(guò)問(wèn)診他說(shuō)上感幾天了，只是在私人門(mén)診輸液。但是這幾天輸液時(shí)要吐，我就有點(diǎn)不明白了。繼續(xù)問(wèn)下去，他說(shuō)經(jīng)常會(huì)覺(jué)得不舒服去輸液，全身沒(méi)勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性差，干燥 ，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時(shí)不知道那里的想法懷疑他是不是愛(ài)迪森氏病。

    按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補(bǔ)液沒(méi)錯(cuò)。但是我沒(méi)補(bǔ)，把他愛(ài)人叫到辦公室問(wèn)了一下性生活的問(wèn)題。

    結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒(méi)有過(guò)性生活了。這時(shí)我就急查血離子回報(bào)結(jié)果令我吃驚K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L.基本上就是這病了。汗哪，要是給他補(bǔ)了K不就要心跳停了嗎，他就是因?yàn)樵谘a(bǔ)液（K）時(shí)出現(xiàn)的嘔吐。這一次告訴我就是補(bǔ)鉀之前先考慮一下總沒(méi)壞處。

    后來(lái)經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌科會(huì)診他就是這病，在這之前他3-4年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī)生忽視了。最后告訴他到上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒(méi)見(jiàn)過(guò)此病，只是在看書(shū)時(shí)注意了一番，在加上我收治過(guò)一個(gè)西漢氏的病人對(duì)這個(gè)有一點(diǎn)認(rèn)識(shí)。

    83）在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)一件事情印象頗為深刻。

    一46歲農(nóng)村女性病人下午4：30來(lái)門(mén)診因就診。主訴：房事后一小時(shí)陰道少量流血。當(dāng)時(shí)門(mén)診醫(yī)生做婦檢未見(jiàn)宮頸輕糜，宮頸口無(wú)活動(dòng)性出血，子宮附件未及明顯異常。尿HCG：陰性。B超示未見(jiàn)明顯異常。考慮宮頸炎。未予特殊處理。晚上5：30病人因陰道大出血由救護(hù)車(chē)接入院�；颊叱鲅�量較多。血一直從褲子上往下滴。擬：陰道大出血待查，無(wú)排卵期性宮血？收住院。立即給予補(bǔ)液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準(zhǔn)備行診刮術(shù)。同時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病史�；颊咴V同房后感覺(jué)下身不適，曾清潔下身并塞藥。問(wèn)為何藥，病人說(shuō)不上來(lái)。說(shuō)是小顆粒的。打開(kāi)陰道發(fā)現(xiàn)整個(gè)外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā)現(xiàn)陰道下壁有一越直徑1.5cm大小洞口。正有大量活動(dòng)性出血。立即考慮患者陰道內(nèi)塞的可能為高錳酸鉀。立即行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。囑病人家屬拿來(lái)的藥盒證明了這一點(diǎn)。事后想來(lái)很是后怕。詳細(xì)的追問(wèn)病史對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。因該女性沒(méi)有什么文化，將女兒坐浴的藥物當(dāng)成了塞的藥物。

    84）今來(lái)一病人，訴心慌，氣短。自感說(shuō)不上來(lái)的不舒服。查體一切無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，死活找不到原因，急壞了。半小時(shí)后追問(wèn)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)病床旁地上有一些唾液吐在地上。問(wèn)答曰唾液多，看瞳孔�。�！追問(wèn)病史，中午曾在田里噴撒農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒�。�！

    85）一肝硬化腹水病人，平時(shí)給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術(shù)后不久患者出現(xiàn)雙上肢抽搐，但各生命體征平穩(wěn)，詢問(wèn)上級(jí)醫(yī)師，說(shuō)是不是低鈣，加用鈣靜點(diǎn)后患者癥狀果然消失，常識(shí)是很解決問(wèn)題的！

    86）前不久在查看自己病人時(shí)，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時(shí)，考慮患者正在臥床靜點(diǎn)液體，囑繼續(xù)觀察，10分鐘后患者家屬再次告知肩膀痛無(wú)緩解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書(shū)上的心梗特殊表現(xiàn)，偶然發(fā)生在你身邊就是別人的偶然了，感觸很深��！

    87）我碰到一個(gè)病人，80多歲，中風(fēng)后遺癥臥床多年，扶床可以走動(dòng)。一年4次出現(xiàn)尿阻留，需要導(dǎo)尿。有一次才拔尿管又出現(xiàn)尿阻留。再問(wèn)病史有高血壓病史，且一直服用得高靈。建議改其他降血壓藥，未再出現(xiàn)尿阻留。對(duì)老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮盡量不用擴(kuò)管類(lèi)的。

    88）實(shí)習(xí)時(shí)，遇一老年病人，因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療一個(gè)多月，以夜間為重，青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后來(lái)到我所實(shí)習(xí)的醫(yī)院來(lái)就診，一老教授問(wèn)診后查了一下腳發(fā)現(xiàn)輕度水腫，后開(kāi)了雙克口服，好了，原來(lái)是心功能不全引起的。

臨床實(shí)習(xí)心得（1）

臨床實(shí)習(xí)心得（2）

臨床實(shí)習(xí)心得（3）