在美劇《House M.D.》中，一個(gè)古怪的天才大叔為我們展示了一幕幕精彩的人間悲喜劇。作為診斷部門王牌的House醫(yī)生既敏銳深刻又任性刻薄，乖戾的偽裝下藏著一顆柔軟脆弱的內(nèi)心。雖然該劇在醫(yī)學(xué)問題上常常走得太遠(yuǎn)，但在診斷邏輯上相當(dāng)真實(shí)。

    無所不能的House團(tuán)隊(duì)總能在最后時(shí)刻從最不起眼的地方找出病因，做出正確的診斷——盡管這個(gè)診斷有時(shí)并不能給患者帶來康復(fù)。經(jīng)過《House M.D.》的演繹，“診斷”這個(gè)醫(yī)學(xué)常用詞匯突然間變得神奇而富有魅力，做出正確的診斷更是一件很酷的事。

    然而在現(xiàn)實(shí)中，尤其在中國(guó)，診斷過程給患者們的印象就沒有這么富有傳奇色彩了。當(dāng)人們身體不舒服到醫(yī)院看病時(shí)，“診斷”給人們的印象就是寥寥數(shù)語(yǔ)的 對(duì)話和無休止的抽血、拍片，心電圖，B超，CT以至核磁檢查……難怪當(dāng)下不少人形容醫(yī)生的工作就是“開單子”。運(yùn)氣好經(jīng)過檢查能找出原因的，治療就是吃 藥、打點(diǎn)滴甚至做手術(shù)；運(yùn)氣不好檢查一通之后一無所獲的，治療還是吃藥、打點(diǎn)滴解除癥狀，有時(shí)甚至試圖進(jìn)行“探查”手術(shù)找病因。很多人對(duì)后者意見更大， “西醫(yī)就是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的說法流傳甚廣。

    那么，“診斷”到底是一種怎樣的過程，正確的醫(yī)學(xué)診斷從哪里來呢？

    House醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行病例討論時(shí)，最常用的一句話就是“這個(gè)診斷解釋了一切（This [diagnosis] explains everything）”。這便是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中大名鼎鼎的“一元論”，也是所有醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)首先遵循的一條法則。當(dāng)一名患者求助于醫(yī)生的時(shí)候，他可 能同時(shí)表現(xiàn)出很多癥狀，比如發(fā)燒、腹瀉、嘔吐、皮疹、關(guān)節(jié)痛、視物模糊、昏迷等等。診斷過程就是試圖用一種原因來解釋患者所有的臨床表現(xiàn)，并使這種解釋能 在邏輯關(guān)系上自洽；這也是所有科學(xué)研究的共同特點(diǎn)。

    面對(duì)一個(gè)病人，醫(yī)生首先要做的就是進(jìn)行病史采集：根據(jù)患者或者家屬的描述記錄病情發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過。這些經(jīng)過和細(xì)節(jié)都可能是診斷所需的信息。比如一名 患者因上腹疼痛來到醫(yī)院，醫(yī)生所關(guān)心的將是患者疼痛的時(shí)間（白天還是晚上），疼痛的誘因（有無進(jìn)食，進(jìn)食什么），疼痛的部位（局限在上腹還是向下腹部“轉(zhuǎn) 移”或向后背部、肩部“放射”），疼痛的變化規(guī)律（陣發(fā)還是持續(xù)），疼痛的緩解方式（吃飯緩解還是吃飯加重，坐位疼痛重還是平臥疼痛重），疼痛的性質(zhì)（刀 割樣，火燒樣還是絞痛）等等。每一個(gè)問題的答案都是醫(yī)生進(jìn)行鑒別和篩選的“材料”。同時(shí)還要結(jié)合其他一些伴隨癥狀和資料，如患者過去的病史，服藥史，過敏 史、旅游史、家族史，放射性毒物野外動(dòng)物接觸史，兒童還要了解生產(chǎn)史，母乳喂養(yǎng)史，免疫接種史等等，找出異常情況，縮小疾病篩查的范圍。

    在完成病史記錄之后，還要進(jìn)行體格檢查。很多疾病單憑患者描述是不夠的，體格檢查能給醫(yī)生提供有效信息。比如腦疝患者常常昏迷無法言語(yǔ)，但是醫(yī)生通 過觀察瞳孔和神經(jīng)反射就能了解大致病情；右下腹固定點(diǎn)的壓痛能幫助醫(yī)生診斷闌尾炎；老年人摔倒后下肢的特殊體征可以幫助醫(yī)生診斷股骨頸骨折或者粗隆間骨折 等等。細(xì)致的體格檢查往往不容易遺漏重要的臨床表現(xiàn)，為診斷提供線索。

    經(jīng)過病史采集和體格檢查，醫(yī)生將有針對(duì)性地開出檢查單，驗(yàn)證自己的初步推斷或進(jìn)一步收集更多的臨床資料。在顯微鏡的幫助下，醫(yī)生可以對(duì)全血細(xì)胞進(jìn)行 分類并計(jì)數(shù)；對(duì)尿液，組織液、引流液、分泌物等樣本進(jìn)行比重測(cè)定和成分化驗(yàn)；對(duì)血清蛋白、離子濃度和某些特殊成分進(jìn)行測(cè)定；對(duì)微生物進(jìn)行鑒定培養(yǎng)并測(cè)試哪 些藥物可以有效對(duì)抗它；通過大型成像儀器和設(shè)備對(duì)身體內(nèi)部進(jìn)行細(xì)致了解。在這些領(lǐng)域，科學(xué)技術(shù)的利劍發(fā)揮了它強(qiáng)大的威力。憑借這些結(jié)果，多數(shù)常見病能夠得 到確診：即找到了某個(gè)能夠解釋所有臨床表現(xiàn)的疾病名稱。

    在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，一種臨床表現(xiàn)往往代表十?dāng)?shù)種甚至數(shù)十種疾病的可能。比如上腹痛可見于胃潰瘍，胃穿孔，胰腺炎，膽囊炎，膽管炎，腸梗阻，闌尾炎，急性 胃炎，肝炎，大葉性肺炎，心肌梗死，消化道腫瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，酮癥酸中毒，重金屬中毒，腹主動(dòng)脈瘤……等等。醫(yī)生所要做的就是在最短的時(shí)間內(nèi)花費(fèi)最少 的資源找出患者的病因所在，這個(gè)鑒別、分析的過程就是診斷路徑。

    診斷能力的高低是衡量一名醫(yī)生專業(yè)水平最重要的標(biāo)尺之一。診斷能力的提高需要終生不懈的積累和學(xué)習(xí)。醫(yī)生不但要博覽群書，接觸更多的患者，熟悉每種 疾病的特點(diǎn)和表現(xiàn)，了解疾病診斷的新方法和新進(jìn)展，還要有縝密的思維和過人的觀察力。好的醫(yī)生從接觸患者的第一秒開始就在收集信息進(jìn)行鑒別診斷，比如通過 患者的穿著、身材、臉色、表情，步態(tài)甚至家屬的態(tài)度，就能對(duì)患者的病情略知一二。雖不像House醫(yī)生那樣戲劇般直抵要害，但也往往能給人“神奇”之感。 對(duì)一名醫(yī)生，尤其是內(nèi)科醫(yī)生來說，最自豪的時(shí)刻不一定是患者康復(fù)出院的時(shí)候，而是當(dāng)所有同行迷惑不解無從下手時(shí)，能發(fā)現(xiàn)別人沒有注意到的細(xì)微之處，比如一 塊皮疹，一段言語(yǔ)不利，一點(diǎn)情緒波動(dòng)等，能提出旁人提不出的獨(dú)到見解，能一針見血地指出患者的診斷。正確的診斷是治療的前提，有了診斷，治療才是水到渠成 的事情。

    然而診斷所需要的并不僅僅是科學(xué)、理性和邏輯，強(qiáng)悍如House醫(yī)生也難免在劇中挨了患者的槍子兒。認(rèn)為“我們做醫(yī)生是為了治療疾病，而不是治療患 者，后者是使大多數(shù)醫(yī)生變得悲慘的原因（Treating illnesses is why we became doctors. Treating patients is what makes most doctors miserable）”的House在后面劇集中的態(tài)度也在發(fā)生著微妙變化。事實(shí)上，很多時(shí)候醫(yī)生們并不能第一時(shí)間做出診斷，除去醫(yī)生本身的認(rèn)知水平會(huì)影 響診斷路徑外，還有許多社會(huì)和人的因素參與其中造成干擾。由于人類個(gè)體的特殊性，疾病表現(xiàn)往往并非教科書般經(jīng)典和易于辨認(rèn)，由于文化、背景、情緒甚至性別 的差異，同樣的病種發(fā)生在兩個(gè)不同的患者身上可能會(huì)產(chǎn)生不盡相同的表現(xiàn)，甚至化驗(yàn)檢查都不能良好反映。一些患者出于某種特殊原因會(huì)向醫(yī)生隱瞞、夸大或者曲 解病史，同樣會(huì)給醫(yī)生診斷帶來困難。比如未成年少女在家人在場(chǎng)的情況下，往往會(huì)向醫(yī)生隱瞞同居史或編造月經(jīng)史；某些對(duì)糖尿病懷有不正確認(rèn)識(shí)的患者會(huì)向醫(yī)生 否認(rèn)自己存在多食、多飲、多尿；存在抑郁、焦慮、躁狂或者其他精神異常的患者很可能向醫(yī)生提供本不存在的或互相矛盾的癥狀，這些都是臨床醫(yī)生每天都可能遇 到的難題。

    對(duì)一時(shí)難以明確診斷的患者采取試驗(yàn)性治療是經(jīng)常采取的診斷方法之一。比如對(duì)于某些癥狀上非常符合結(jié)核，而又找不到結(jié)核桿菌存在證據(jù)的病人進(jìn)行2周療 程的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，如果治療后病情好轉(zhuǎn)，則可以明確結(jié)核病的診斷，如果治療無效果，則可以考慮排除結(jié)核病。同樣的方法有時(shí)還用于對(duì)其他感染性疾病進(jìn)行 確診或排除。例如某些嚴(yán)重感染的患者，由于病情緊急，可以同時(shí)采用多種抗生素覆蓋所有可疑的病原體，然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和臨床表現(xiàn)逐一撤藥，以爭(zhēng)取寶貴的 時(shí)間。某些疾病處于早期時(shí)并沒有很多有價(jià)值的臨床線索，這時(shí)醫(yī)生往往會(huì)采取“觀察”的策略，并同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，比如退熱，止痛等等，直至患者的表現(xiàn)足夠 作出診斷為止。這些診斷方法往往伴隨著爭(zhēng)議，需要在醫(yī)生與患者進(jìn)行過良好交流的基礎(chǔ)上進(jìn)行。可見，正確的診斷還要依賴于醫(yī)生對(duì)社會(huì)、文化和心理有相當(dāng)了 解，并擁有良好的心理素質(zhì)和溝通技巧，醫(yī)學(xué)與人文從來都是密不可分的。

    如此看來，“診斷”這個(gè)看似尋常的詞，并非我們尋常所見那么簡(jiǎn)單。令人信服的診斷必須包括客觀真實(shí)的病史采集，細(xì)致入微的查體，全面準(zhǔn)確的輔助檢 查，思路清晰符合邏輯的因果推理四個(gè)部分。而診斷的準(zhǔn)確性，一方面需要科學(xué)技術(shù)的強(qiáng)大支持，另一方面必須建立在醫(yī)生與患者及患者家屬建立了良好溝通互動(dòng)的 前提之上。臨床診斷這門應(yīng)用學(xué)科，應(yīng)是科技與人文的合璧。而像某些“養(yǎng)生大師”、“民間奇醫(yī)”那樣不問不摸，僅憑一眼就知患者過去未來的“特異功能”，杜 撰概念、脫離實(shí)際地胡亂聯(lián)系，以至于自稱“改變了醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向”，“治愈了無法攻克的絕癥”云云的“健康教母”，最多只能作為人們茶余飯后的笑料罷了。