胡大一：心腦血管疾病治療從預(yù)防開始

　　什么是健康？世界衛(wèi)生組織對健康的定義是：健康是一種心身全面健康和良好的社會適應(yīng)狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)。我在美國學(xué)習(xí)期間，記得有一句話“Do not feel your body”。健康是一種“忘我”的完美狀態(tài)。健康的人不會感受到心跳。胃腸每天都在蠕動，誰能感覺胃腸的存在？當(dāng)你感到身體某一部分存在，它可能已經(jīng)不是完美狀態(tài)了。沒有健康是沒有尊嚴(yán)的。健康是尊嚴(yán)，健康是幸福，健康是生產(chǎn)力，健康是成功人生的基礎(chǔ)。

　　心腦血管疾病是全身性疾病。動脈血管供應(yīng)全身的臟器，如果發(fā)生了動脈粥樣硬化，引起血栓，會引起腦卒中、心肌梗死、腎動脈狹窄，也會出現(xiàn)下肢血管病變。這是一個(gè)全身疾病，導(dǎo)致致殘、致死后果。2000年，全球有1700萬人死于心腦血管，80%分布在低中等收入的發(fā)展中國家。在中國，每年有300多萬人死于心腦血管疾病，平均每12秒死亡1人。近年來不僅死亡率在增加，而且心腦血管疾病導(dǎo)致死亡的年齡明顯提前。這不僅僅是我們個(gè)人的命運(yùn)，而且對社會穩(wěn)定和發(fā)展明顯有著負(fù)面影響。當(dāng)前大家最愿意強(qiáng)調(diào)的是兩個(gè)關(guān)鍵詞是“維穩(wěn)”和“發(fā)展”，防控心腦血管疾病與維穩(wěn)和發(fā)展密切相關(guān)。對心血管病這樣一種規(guī)律的疾病，怎么強(qiáng)調(diào)預(yù)防也不過分。

　　心腦血管疾病為什么在發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家都大量出現(xiàn)呢？吸煙、超重或肥胖、缺少運(yùn)動、飲食不健康和大量飲酒等不健康的生活方式無論發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都普遍存在。在中國，心腦血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、血脂異常都是以千萬和億來計(jì)算的。

　　心腦血管病是非傳染疾病，和傳染病不同。傳染病是病因單一、因果明確、有傳播途徑的疾病。所以對傳染病的控制途徑有三方面：一是隔離，切斷傳播途徑；二是疫苗；三是抗病毒、抗菌藥。這是非常清晰的思路。現(xiàn)在我們面對大量的非傳染性疾病，主要是由于個(gè)人的不健康生活方式和不健康的生活環(huán)境引起的，當(dāng)然也有一定家族遺傳史的因素，但遺傳引起發(fā)病的比例不到10%，85%的比例是由社會環(huán)境和個(gè)人生活方式、行為決定的。所以，從這個(gè)角度看，心腦血管疾病可防可控。其根本途徑是改變不健康生活環(huán)境，個(gè)人改變不健康生活行為和生活習(xí)慣。這兩者相輔相成。通過健康教育、健康促進(jìn)和健康管理來推動心腦血管疾病的預(yù)防。

　　心腦血管的源頭是不健康的生活方式，中間環(huán)節(jié)是五個(gè)危險(xiǎn)因素。針對心腦血管疾病預(yù)防，首先要從源頭上改變不健康的社會環(huán)境，改變不健康的生活方式和行為；第二，要使用有證據(jù)、安全有效的藥物，主要是針對危險(xiǎn)因素，如用安全藥物控制高血壓、降膽固醇、控制血糖、控?zé)煛?/p>

　　心腦血管疾病與生活方式

　　要從源頭上改變不健康的生活方式。這是初級或0級預(yù)防。中國老百姓很多說法確實(shí)可以找到依據(jù)。73、84，小鬼不叫自己去。要想過這兩個(gè)檻，當(dāng)然有很多因素，但至少戒煙對我們過這兩個(gè)檻提供了最有科學(xué)依據(jù)的辦法�，F(xiàn)在不少人宣傳某某人既吸煙又喝酒，活到很高齡；但不跟大家講，超過90%人因?yàn)槲鼰熖崆八劳�。相比高血壓、糖尿病這些難以根治的疾病，控?zé)煴M管困難，但只要大家做，是可以根治的危險(xiǎn)因素。

　　得了心肌梗死，做過支架、搭橋的患者，一定要戒煙。這也是一個(gè)很好的戒煙機(jī)會。醫(yī)生是最好的戒煙勸說人。如果一個(gè)得過心肌梗死的人做過搭橋、支架，戒煙后可降低死亡率36%.而他汀、β-受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林四種藥分別只能降低死亡率29%、23%、23%、15%.只知道做手術(shù)，不知道告訴病人應(yīng)該戒煙的醫(yī)生，是不負(fù)責(zé)的醫(yī)生。挽救同樣的生命，戒煙是成本最低最合算的措施。戒煙的費(fèi)用不到降壓藥的四分之一，不到降脂藥的二十分之一。戒煙藥只需用三至六個(gè)月，而降脂、降壓藥往往是需要長期使用。

　　飲酒的機(jī)制非常復(fù)雜。有人說煙不好酒好，認(rèn)為喝酒可以軟化血管。其實(shí)沒有健康煙，也沒有健康酒，只有不吸煙和少喝酒。酒真的對血管有保護(hù)作用嗎？目前有一些觀察研究，提示適度喝酒的人比從來不喝酒的人心肌梗死發(fā)生率少一些。但實(shí)際上，如果每天堅(jiān)持做30分鐘的快走、慢跑、游泳、打乒乓球，達(dá)到升高好膽固醇的作用和喝酒是一樣的。

　　喝酒保護(hù)心血管是非常片面的說法�，F(xiàn)在有一種“節(jié)假日綜合征”，不少人節(jié)假日喝酒，導(dǎo)致心跳快而不規(guī)則，即心房顫動。因此，大量飲酒可使血壓波動，急劇升高，甚至誘發(fā)腦出血，喝死在酒桌上。長期大量飲酒使心臟擴(kuò)大，心肌收縮力減弱和心力衰竭，即酒精性心肌病。

　　關(guān)于合理飲食。飲食最重要的前提是控制總量。沒有什么絕對可吃不可吃，多年來形成的飲食習(xí)慣不好改，但總量控制八分飽。實(shí)際上飯吃八分飽，不但有利于健康，也應(yīng)該是一種享受，是一種生活的質(zhì)量。有適度饑餓感是食欲，食欲是一種幸福感。現(xiàn)在不少人每頓飯都飽到不想吃下頓。應(yīng)酬吃飯，連食欲都沒了。適度保持饑餓感是保證生命質(zhì)量的前提。

　　另外要適度運(yùn)動。有很多種運(yùn)動形式都可以做，如慢跑、瑜珈、太極拳等。現(xiàn)在很多人總以忙為由不運(yùn)動。實(shí)際上，人最重要的是養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣，把運(yùn)動整合到每天的生活中。我強(qiáng)調(diào)的有氧運(yùn)動是輕松、不劇烈、持續(xù)性的運(yùn)動。持續(xù)運(yùn)動才可以消耗熱量。熱量消耗首先是碳水化合物，最后是脂肪。因此，運(yùn)動要持續(xù)。如果走走停停，對消耗熱量不利。有氧運(yùn)動的形式非常多樣，快走、慢跑、游泳、跳繩、踢毽子等，根據(jù)不同的年齡、條件來設(shè)計(jì)。有氧運(yùn)動要記住1、3、5、7.1指每天至少1次；3指連續(xù)運(yùn)動不少于30分鐘，吃動要平衡，運(yùn)動不夠，消耗的熱量效果不好，吃動就不能平衡；如果不能天天如此，美國、歐洲學(xué)會都推薦至少一周確保5天；提倡運(yùn)動時(shí)的適宜心率是（170—年齡）。

　　藥物與一級預(yù)防

　　第二個(gè)環(huán)節(jié)，針對危險(xiǎn)因素的預(yù)防，也就是一級預(yù)防。要使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素。今天主要講用好三類藥：降壓藥、他汀和阿司匹林。

　　關(guān)于抗高血壓藥物。60年前，沒有降壓藥。無數(shù)人因高血壓而去世。隨著技術(shù)進(jìn)步，近60年有大量的降壓藥出現(xiàn)。從提取蘿芙木、合成利血平、利尿劑、α、β-受體阻滯劑到單片復(fù)方制劑。對任何降壓藥，能降低血壓是“硬道理”。上百項(xiàng)高血壓隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要結(jié)論：降壓的益處主要來自血壓下降本身。無論用便宜藥還是貴的藥，高血壓患者只要把高血壓降下來，就可以降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。收縮壓降10mmHg，或舒張壓下降5mmHg與不用藥或安慰劑相比，最顯著的效果是腦卒中減少40%.

　　要做到降壓達(dá)標(biāo)，我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：

　　第一，早用復(fù)降片（單片復(fù)方制劑）。復(fù)降片是上世紀(jì)中國六、七十年代上海的匡教授在查房的時(shí)候提出的，將多種降壓藥做成一片，一口水，一片藥。80%以上的高血壓患者需要使用兩三種甚至更多種的藥物，才可以把血壓控制在140/90mmHg以下。同樣藥物劑量加倍，降壓效果微乎其微，僅降2-4mmHg，而且倍增劑量、倍增價(jià)格及增加藥物副作用。兩種不同藥物組合，降壓效果增加10-12mmHg，而且不同降壓藥的副作用是互相抵消的。

　　第二，效不更方，堅(jiān)持用藥。有些患者認(rèn)為吃了幾年藥，是不是副作用積累，療效降低耐藥性增強(qiáng)？如果你吃了三年沒感覺到副作用，而且療效很好，就證明你吃的是最可靠的降壓藥，不要隨便換藥。

　　降壓藥是百花齊放，但降脂藥是一枝獨(dú)秀。通過臨床試驗(yàn)研究：可以降血脂，降低心腦血管疾病危險(xiǎn)，不增加癌癥發(fā)病率的，只有他汀藥，其他藥都是唱配角。所以一定要拉起他汀的主線。

　　他汀的作用要從膽固醇和冠心病的關(guān)系說起。我們知道，沒有膽固醇就沒有冠心病。在美國波士頓弗洛明翰做的研究顯示：血膽固醇增加1%，未來得心肌梗死的危險(xiǎn)增加2%；而只要降低膽固醇1%，心肌梗死的危險(xiǎn)就減少2%.

　　人血液中的膽固醇是哪兒來的？一是從飲食中攝取，通過小腸吸收；第二個(gè)來源是肝臟合成。肝臟合成膽固醇的時(shí)間，集中在睡覺前后的2-4小時(shí)。他汀是抑制肝臟合成膽固醇的藥，因此他汀藥物應(yīng)該在晚飯后睡前吃，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段是肝臟合成膽固醇最活躍的時(shí)段。還有一些藥物是減少膽固醇腸道吸收的，但證據(jù)還不夠充分，目前他汀是證據(jù)最充分的降脂藥物。

　　多重心血管危險(xiǎn)因素控制會帶來更大的益處。血壓降低10%，同時(shí)總膽固醇降低10%，心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可降低45%.關(guān)注血壓、膽固醇，雙管齊下比單打獨(dú)斗效果好，1+1大于2.他汀的作用是抑制肝臟合成膽固醇，而且可以穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，所以一些得了冠心病或者沒得冠心病的老年人，但有高血壓和糖尿病，無論血脂是否明顯升高，在降壓的同時(shí)服用他汀可以獲得更好的效果。 他汀用于一級預(yù)防只用服半片，二級預(yù)防服一片。

　　阿司匹林是預(yù)防心血管病常用藥。ATC薈萃分析結(jié)論：阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約為四分之一。預(yù)防心腦血管的阿司匹林藥物一定是小劑量，75-100毫克/天是長期服用最佳劑量。劑量太小，療效不充分；劑量太大，增加副作用，不增效。阿司匹林什么時(shí)候服？只要和其他的藥不互相沖突，什么時(shí)間都可以，只要每天吃就可以。最后強(qiáng)調(diào)阿司匹林不是礦泉水，仍然是雙刃利劍，有預(yù)防效果，但要規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。不能把吃阿司匹林當(dāng)成喝開水一樣。老年人中有胃病的人一定要先把胃病治好，否則容易出血。另外血壓波動的時(shí)候要注意，避免引起腦出血。中年人是否使用阿司匹林要慎重。65歲前的女性，無心腦血管病，僅有高血壓，無其他危險(xiǎn)因素，不需用阿司匹林。

　　危險(xiǎn)因素的控制

　　最后講講危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)。我設(shè)計(jì)了一個(gè)手機(jī)號：140-6-543-0-268.收縮壓控制在140mmHg以下，空腹血糖6mmol/L以下，總膽固醇（Tc）分別是控制在5mmol/L、4mmol/L、3mmol/L以下，零吸煙，女性腹圍控制在2.6尺以下，男性腰圍控制在2.8尺以下。健康人總膽固醇控制在5mmol/L以下，如果有冠心病或糖尿病兩者之一的降到4mmol/L以下，同時(shí)患有冠心病和糖尿病的患者要把膽固醇控制在3mmol/L以下。另外，在測量腹圍時(shí)要注意，在呼氣末時(shí)讀數(shù)。

　　下一步我們應(yīng)該推進(jìn)初級預(yù)防，全民的心腦血管保健。美國心臟學(xué)會提出了四個(gè)理想的健康行為加上四個(gè)理想的健康指標(biāo)，推動人人參與全民心血管健康促進(jìn)。四個(gè)理想的健康行為：1、不吸煙/戒煙；2、堅(jiān)持運(yùn)動，中度有氧運(yùn)動每周150分鐘，劇烈運(yùn)動的每周75分鐘；3、健康的飲食習(xí)慣；4、理想的體重指數(shù)。四個(gè)理想的健康因素：戒煙，戒煙既是行為也是因素；在不治療的情況下，不需要吃降壓，降糖藥物保持血壓小于120/80mmHg；總膽固醇小于5mmol/L；空腹血糖小于6mmol/L.所以中青年要有理想手機(jī)號：120-80-6-5-0-268.即理想血壓小于是120/80mmHg，理想血糖是小于6mmol/L，理想膽固醇是小于5mmol/L，0吸煙，理想腹圍女性小于2.6尺，男性小于2.8尺。

　　健康從“心”做起，領(lǐng)跑健康中國。心血管健康促進(jìn)可以帶動癌癥、糖尿病、慢阻肺、腎病、視力障礙的防控，可以起到“一帶五”的一石多鳥效果。